체중, 저혈당, 심장·신장 위험 등 ‘중요’
[의학신문·일간보사=김자연 기자] 올해 업데이트된 미국 당뇨병 학회(ADA)의 표준 관리(SOC) 가이드라인에서 체중 감량 등 다각적 접근이 강조됐다고 최근 메드스케이프가 전했다. 이에 따르면 대부분의 환자가 과체중 및 비만을 겪는 2형 당뇨(T2D) 혈당 관리를 위해 체중 관리의 중요성이 부각됐다.
무엇보다 생활습관 개입만으로는 10~15% 감량이 어려운 만큼 SOC는 추가적 항비만제나 대사 수술을 지지했다. 이와 같은 접근은 혈당 조절뿐만 아니라 대사적 효과도 있는 만큼 ADA 및 유럽 학회는 세마글루티드, 터제파타이드 등 혈당과 체중에 2중 효과가 높은 제제의 이용을 추천하고 있다.
또한 항당뇨제 선택 시에도 체중 중립적이거나 감량에 도움돼야 하며 개인적 식사도 주시해야 되는데 일례로 SGLT2 억제제는 케톤식 및 저탄수화물 식사와 병행하면 정상 혈당 케톤산증을 일으킬 위험이 있다.
아울러 영양적 권고 및 식사 계획은 개인적 문화·습관·경제 등 상황을 고려해야 되며 체중 증가를 일으킬 수 있는 항우울제나 진통제 등 동시 투약도 주의해야 된다. 단, 체중관리에 중재를 심하게 하면 저혈당을 일으킬 수 있으므로 환자의 식사 변화를 의식하고 항당뇨제를 조절해야 된다.
고강도 혈당 관리 역시 저혈당 위험을 높이는 가운데 관련 교육과 유도 약물의 조절이 필요하며 신장부전 등 동반이환도 확인해야 된다. 특히 저혈당 T2D 환자에 대해 지속 혈당 모니터링의 사용도 고려돼야 한다. 또 GLP-1 수용체 작용제 및 GIP 병용 환자도 저혈당을 피하기 위해 용량을 감축하거나 인슐린 및 설폰요소제 등을 빼야 된다.
그리고 다이어트 및 감량 환자도 항당뇨제 용량을 줄여야 될 수 있는 가운데 간헐적 단식, 초저탄수화물식 등 제한식을 조심해야 된다. 더불어 운동 뒤 혈당이 떨어지는 경우도 있는 만큼 저혈당 위험 환자는 운동 전후 혈당을 점검해야 되며 약물 조정이 필요할 수 있다.
반복적 저혈당은 인지 저하와 관련 있고 치매 발생도 높이며 인지 저하 환자 역시 저혈당을 겪을 가능성이 높은 만큼 65세 이상의 T2D 환자는 연례적 인지 평가를 받을 수 있다. 이와 함께 혈당 급락은 망막병 악화와 연관된 만큼 고강도 병용 요법 시작 전 안과 의사와 상담이 도움될 수 있다. 단 저혈당을 두려워하는 환자는 과식을 하며 체중이 증가할 수 있고 불안하면 저혈당 관리에도 영향을 주는 만큼 정신건강 전문가의 도움을 받을 수 있다.
뿐만 아니라 많은 환자가 T2D 진단 시기부터 만성 신질환이 있는 등 질환 진행을 막기 위해 심장·신장 위험도 관리해야 되는 가운데 적극적 혈당 관리는 신질환의 진행을 제한하는 한편 저혈당 및 사망 위험을 높이므로 주의가 필요하다.
따라서 연간 최소 한번 정기적인 무작위 뇨 알부민-크레아티닌 비 및 eGFR 평가가 모니터링의 바탕이 되며 항고혈당제 선택에도 신기능을 평가해야 되는 가운데 GLP-1 수용체 작용제, SGLT2 억제제 등 새로 나온 약은 혈당 관리와 함께 심장·신장 위험도 낮춰 선호된다.
그러므로 심혈관 질환이 있거나 55세 이상으로 2개 이상 위험요인이 있는 환자는 두 계열 중 하나로 치료받아야 하며 지속적으로 A1c가 높은 환자는 둘을 병용할 수도 있다. 특히 심부전 환자는 SGLT2 억제제로 효과 볼 수 있고 만성 신질환 3기 이상 환자도 질환 진행을 늦출 수 있으므로 A1c 타깃에 도달하지 못하면 추가를 고려할 수 있다.
이와 같이 조기에 복합 등 강한 치료가 강조된 가운데 의사는 매 3~6개월마다 치료 계획을 재평가하고 긍정적인 생활습관 및 행동 변화를 강화시켜 주도록 권고됐다.
무엇보다도 T2D는 진단 때부터 즉시 치료가 권고되며 A1c 7% 미만 달성을 통해 미세혈관 합병증을 줄일 수 있다. 그 치료제는 환자의 임상 상태, A1c, 선호도에 따라 달린 가운데 메트포르민이 중요한 근간 치료제로 남았다. 이어 일반적으로 GLP-1 수용체 작용제가 여러 효과로 인해 금기거나 불내성이 아닌 한 인슐린보다도 먼저 시도해야 된다.
그래도 A1c가 올라간 상태라면 기저 인슐린으로 강화 치료를 시작하고 필요하면 식사 인슐린을 쓴다. 인슐린 시작 환자는 저혈당 관련 정보를 알려야 하며 특히 2~3급 저혈당 위험 환자 등에 대해서는 글루카곤 처방도 고려해야 되고 알 수 없는 이유로 저혈당이 지속된다면 인슐린 용량을 줄여야 한다.
한편, 당뇨 관리에 있어서 예방이 주요 초점으로 지목된 가운데 전당뇨병, 임신성 당뇨 등 위험 환자도 세 무작위 대조 시험 결과 감량 등 생활습관 변경 지원으로 그 진행을 막을 수 있는 것으로 나타났다. 다만, 실질적 감량이 어려운 만큼 항비만제 등 약물적 치료 추가를 고려할 수 있고 특히 임신성 당뇨 병력이 있고 BMI 35 이상이며 공복 혈당 110 mg/dL 이상 및 A1c가 6%를 넘으면 메트포르민 추가가 지지됐다.