'요양급여비용 부지급 처분 취소 등에 관한 소장' 제출
"'과잉 처방' 의학적 기준 인지부터 가려져야" 문제 제기
서울시의, 건강보험공단측 상대로 서울행정법원에 접수
요양급여 기준을 초과 처방한 약제비 부분을 과잉 처방이라는 일차적 책임을 물어 해당 요양기관의 급여비에서 심사, 삭감해 왔던 불합리한 정책을 개선시키기 위해 의료계가 행정 소송을 제기하고 나섬에 따라 그 결과 여부에 귀추가 쏠리고 있다.
서울시의사회(회장 박한성)는 요양급여비용 삭감 문제와 관련해 '요양급여비용 부지급 처분 취소 등에 관한 소장(일신법무법인, 김선중 변호사 등)'을 국민건강보험공단측을 피고인 상대로 지난 5일 서울행정법원에 정식 제출했다.
특히 서울시의사회는 이 소장에서 "비록 요양급여 기준을 초과했다 하더라도 동 처방이 환자의 질병을 치료하는데 사용되어 왔음에도, 환자가 부담한 약제비를 의사의 진료비에서 일률적으로 환수하는 것은 수혜자 부담의 원칙에도 어긋난다"며 그 이유를 밝히고 있다.
그러나 심평원 등 정부측은 "의사가 과잉 처방으로 인해 비록 직접적인 이득을 본 것은 아니지만, 과잉 처방의 원인을 제공했기 때문에 일차적 책임을 물을 수밖에 없을 것"이라는 입장이어서 이 문제를 둘러싸고 치열한 법적 공방이 불가피해질 전망이다.
서울시의사회는 소장 제출을 통해 "복지부와 심평원이 행정 해석 및 내부 지침에 의거해, 의료기관에서 원외 처방된 의약품이 급여기준 범위를 초과했다는 이유로 투여된 의약품 비용 전액을 요양기관에서 환수하는 것은 부당하다"는 지적이다.
더욱이 "요양급여 기준을 비록 초과했더라도 환자의 질병 치료를 위해 사용된 약제비를 기본 진찰료와 외래 관리료로 구성된 진찰료 중 해당 요양기관의 외래관리료 전부 또는 일부(50%)에서 삭감, 조치하는 것은 납득하기 어렵다"는 입장이다.
또한 이 소장에서 서울시의는 "피보험자에게 치료 및 처방한 후 본인부담금을 공제한 금액을 피고인 공단측에 청구했으나, 별다른 삭감 사유가 없었음에도 불구하고 근거 없이 청구금액 중 일부를 삭감한 다음 해당 요양기관에 이 사실을 통지했다"고 밝혔다.
게다가 "의약분업에 의해 조제 및 판매, 요양급여 비용 청구 등의 과정이 현재 모두 약국에서 이뤄지고 있는 실정인데도 공단측이 '약사는 의사의 처방에 따라 조제할 수밖에 없다'는 이유를 내세워, 약사에게 지급한 조제, 투약에 관한 의약품 비용 전액을 요양기관의 부당 이득으로 간주해 삭감하는 것은 문제가 많다"며 반론을 펼치고 있다.
한편 이번 소송 제기와 관련해 의료계 일각에서는 "요양급여 기준 범위를 초과한 의약품 비용의 환수, 삭감 차원을 넘어 공단측이 주장하는 '과잉 처방'이 과연 의학적 객관성을 가진 올바른 기준 인지부터 가려져야 할 것"이라며 근본적 문제 접근의 필요성을 제기하고 있다.