대한결핵및호흡기학회의 자료에 따르면 우리나라 45세 이상 성인의 약 18%가 만성폐쇄성폐질환(COPD)을 앓고 있는 것으로 추산되고 있으며, 특히 65~75세 노인은 3명 중 1명이 이 질환을 앓고 있는 등 환자수가 계속 늘어나고 있다는 분석이다. 다행스러운 것은 최근 들어 새로운 신약이 속속 보급되어 환자들에게 희망을 주고 있으며, 삶의 질 향상에도 기여하고 있다는 것이 전문학계의 견해다. 그럼에도 아직 건강보험 약제급여기준이 미비해 진료 일선에서는 고위험군 환자들에게 개별화 된 치료를 적용하지 못하는 등 어려움도 적지 않은 것으로 파악되고 있다. 이에 본지는 학계의 호흡기질환 치료 및 연구 전문가와 건강보험심사평가원 심사평가위원을 초대하여 ‘COPD환자 진료의 적정성 확보’ 방안을 주제로 지상 학술좌담회를 개최하여 COPD 진료의 현실적인 문제와 제도적인 개선 방안이 무엇인지 살펴보는 기회를 가졌다.
|| 학술좌담회 참석자 ||
▷참석자
- 유지홍 교수(경희대병원·좌장)
- 정기석 교수(한림대성심병원)
- 염호기 교수(서울백병원)
- 유광하 교수(건국대병원)
- 유세화 위원(건강보험심사평가원)
- 김창주 이사(일간보사·의학신문사)
- 안병정 주간(일간보사·의학신문사))
◇유지홍 교수(좌장): 요즘 만성폐쇄성폐질환(COPD)에 대한 진료 적정성 평가가 이뤄지고 있는 시기에 ‘COPD 환자 진료의 적정성 확보 방안’ 을 주제로 학술좌담회를 개최하게 되어 기쁘게 생각합니다. 결국 이런 노력은 환자들을 적절하게 잘 치료하여 좋은 결과를 얻고자 하는 시도로서 저희 학계나 정부 모두가 의의 있는 일이 아닌가 생각합니다. 특히 COPD 환자들에게는 여러 가지 해결하기 어려운 문제들이 많은데 환자의 삶의 질 향상과 치료율을 높일 수 있는 여러 방안들에 대해 편안하게 의견을 나누는 기회가 되었으면 합니다. 이런 기회를 만들어 주신 일간보사·의학신문에 감사드리며, 먼저 ‘COPD 급여기준의 합리화 방안’ 에 대해 유광하 교수께서 주제발표를 한 뒤 논의를 이어가도록 하겠습니다.
COPD치료, 약물 선택의 폭 넓어져야 발전
[주제발표] COPD 급여기준의 합리화 방안
유광하 교수 (건국대병원 호흡기알레르기내과)
COPD는 담배와 같은 유해한 가스에 의한 염증으로 기류 제한이 발생된 질환으로, 회복되지 않고 계속 진행하기 때문에 조기 발견해 치료하는 것이 효과적이다. 급성악화는 COPD 환자의 결과에 매우 중요한 영향을 미쳐 증상이 나빠지는 것은 물론이고, COPD 특징인 연간 FEV1 저하도 심해지며, 악화가 많을수록 사망률도 증가해 COPD 환자의 사회적·경제적 부담을 매우 높게 한다.
급성악화는 심한 환자 뿐 아니라 중등도, 즉 GOLD2레벨 환자에서도 1년에 1회 정도 발생한다. 따라서 COPD 치료 목표의 중요한 요소이다.
세계적 COPD 진료지침 GOLD에서는 흡입스테로이드(ICS)가 급성악화의 빈도수를 줄이는데 FEV1 60% 미만에서 효과가 있다고 근거A로 보고 하였고, 영국 가이드라인(NICE)에서도 ICS+LABA가 FEV1 60% 이하에서 효과가 있다고 보고 하였으며, ACP/ACCP/ATS/ERS 권고안 역시 증상이 있으면서 FEV1 60% 이하인 환자에 ICS+LABA 사용을 권고하고 있다. 국내 가이드라인도 폐기능이 60%보다 낮은 환자에게는 ICS+LABA의 사용을 권고하고 있다.
COPD에서 사용을 허가된 ICS+LABA는 Fluticasone/salmeterol 성분인 세레타이드와 Budesonide/formoterol 성분인 심비코트 2종류가 있으며, COPD치료 효과는 큰 차이가 없다. 세레타이드는 대규모 임상 연구(TORCH)에서 FEV1이 50%보다 좋은 환자 2500명 의 사후 분석을 통해 급성악화, 폐기능 저하 등에 효과가 있는 것으로 보고되었다. 심비코트의 경우 FEV1이 50%보다 높은 환자가 포함된 3개의 논문(Szafranski, Calverley, CLIMB)을 합쳐 사후 분석한 결과 환자의 악화가 약 60% 가량 줄어드는 것으로 보고되었다. 즉, 세레타이드와 심비코드 모두에서 FEV1이 60보다 높은 COPD 환자에서 비슷한 효과를 보였다.
최근 ICS 흡입 코르티코스테로이드가 COPD 환자에서 폐렴 발생률을 증가시킨다는 결과가 논란이 되고 있다. 세레타이드의 경우 3년 TORCH 연구에서 위약에 비해 폐렴발생 비율이 64% 높았고, 2년 INSPIRE 연구에선 위약에 비해 폐렴 발생률이 94% 높았다. TORCH 연구에 등록된 환자의 평균 FEV1이 45%고, INSPIRE 연구에서는 FEV1 값이 39%로 좀 더 심한 환자가 많이 포함되었다. 스웨덴 일차 클리닉을 대상으로 전체 인구의 8% 정도가 포함된 11년간의 후향코호트 연구인 PATHOS 연구에서는 세레타이드를 쓴 그룹에서 발생률이 73%로 부데소니드에 비해 높은 것으로 보고되었다.
폐렴 발생은 나이가 발생 위험 요인이며, COPD 환자에서 폐기능이 낮을수록 더 많이 발생한다. 문제는 중증 그룹이 들어가 있다는 것이다. 중증 COPD 환자는 폐기능이 낮으며 일반적으로 나이가 많아 폐렴 위험이 높지만, 현재 기준으로는 COPD 환자 중 폐기능이 50~60%인 경우 ICS 약물 선택이 제한적이다. 세레타이드의 경우 만 FEV1 <60% 정상예측치에서 국내 보험이 인정되어 있기 때문이다.
또한 흡입용 약물은 흡입제의 형태에 따라 환자의 순응도와 선호도에 차이가 있어 폐기능이 50~60%인 환자에게 사용할 수 있는 약물 확대가 필요한 상황이다.
의사 입장에서 선택 약물의 폭이 좀 넓어져서 개별 환자의 특징에 맞게 적절한 처방을 하는 것은 환자 치료에 매우 중요하다.
ICS인 fluticasone과 budesonide가 약물 효과면에서는 유사하지만 폐렴 발생 가능성 여부에서는 차이가 있을 가능성이 높아 고위험 환자에서 처방의 선택을 넓히는 것이 필요해 국내 가이드라인을 기준으로 FEV1<60% 정상 예측치 환자에게 심비코트 사용에 대해 보험 인정이 필요하다 하겠다.
budesonide, fluticasone보다 폐렴 발생률 낮아
ICS 제제, FEV1 50~60% 구간 효과 확실
심비코트도 약제급여기준 범위로 허가 충족
개별화된 처방-폐렴 억제 위해 약제 급여 시급
종합토의
◇유지홍 교수(좌장): 그동안 학회 차원에서 COPD진료 지침을 개정할 때 여러 임상시험 결과와 실제 환자 치료에서 악화를 줄여야겠다는 견지에서 FEV1 기준을 60%로 적용했는데 정부와 심평원에서도 이런 부분을 많이 공감하고 이해하여 폭을 넓혀 주신 바 있습니다. 아주 좋은 사례였다고 생각합니다. 오늘 토론 역시 COPD 진료와 관련하여 여러 가지 약제에 대한 효과와 부작용을 고려해 의사들이 환자에 보다 적절한 치료를 해줄 수 있도록 선택의 폭을 넓혀야 한다는데 결론이 있다고 생각합니다. 혹시 다른 의견이나 코멘트 있으시면 말씀해 주시기 바랍니다.
◇정기석 교수: 유광하 교수님 발제에서 심비코트의 적응증 가운데 ‘FEV1 50% 미만’ 이 삭제됐다고 했는데 구체적으로 식품의약품안전처 허가사항이 어떻게 바뀌었는지 궁금합니다.
◇유광하 교수: 허가사항 자체는 그대로인데 인서트 sheet에서 ‘50%’ 라는 문구가 삭제된 것입니다.
◇유세화 위원: 심비코트의 적응증 가운데 ‘FEV150% 미만’ 이 삭제됐다고 했는데 식약처 허가사항 변경 여부는 좀 더 알아봐야겠지만 기본적으로 건강보험에서는 허가사항을 기본으로 급여여부를 결정하기 때문에 허가사항 범위가 벗어났을 때는 특별히 타당한 이유가 없이는 인정되기 어렵다는 말씀을 드립니다. 중증이라는 정의 또한 학회 가이드라인에는 있지만, GOLD 가이드라인은 아직 옛날 것을 유지하고 있고, 중증이 몇 퍼센트냐 하는 것은 아직 명확히 구분이 안 되는 상황입니다. 따라서 ‘부데소니드 복합제를 확대시키는 게 큰 의미가 있을까’ 하는 생각입니다.
특히 신규 약제급여를 허가하는 것은 기존 약제가 없거나 대체 약제가 없는 경우, 또는 명백하게 우월성이 있다고 했을 때 검토하는데 이 약은 건강보험에서 쓸 수 있는 대체약이 있습니다. 비용 역시 ‘거의 비슷할 것 같다’ 고 해도 비용대비 효과 면에서 이점이나 부데소니드와 프루티카손이 근본적으로 차이가 있다던가 하는 분명한 이유가 있어야 할 것 같습니다. 현재는 절대적 용량을 가지고 이야기 하는 것일 수도 있겠고, 항염증작용이 부데소니드에서 좀 더 적다는 이야기 일 수도 있겠습니다. 골다공증과 같은 다른 전신적 영향도 부데소니드가 좀 더 나은 것으로 돼 있습니다.그것은 약제의 약리보다는 전체적인 용량을 가지고 설명하는 게 어떨까 합니다.
◇유광하 교수: 그렇지는 않다고 생각합니다. 베클로메타손을 기준으로 용량 환산하는데 심비코트 320이 세레타이드 500과 동등한 것 같습니다. 따라서 약물의 pharmacodynamics와 pharmacokinetics에 차이가 있을 것 같습니다. 또한 세레타이드를 사용하는 환자에서 심비코트를 같이 처방할 수 있는 것이 아니기 때문에 약값 부담이 느는 게 아니라 세레타이드 대신 심비코트를 쓰고, 심비코트 대신 세레타이드를 사용할 수 있어 처방 편의성이 좋아지는 것입니다.
◇염호기 교수: 약물에 대하여 논의를 할 때 의사들이 간과하는 부분이 있습니다. 특히 흡입제의 경우 더욱 그렇습니다. 그것은 바로 환자 요인입니다. 아무리 좋은 약을 처방하여도 환자가 적합하게 복용하지 못한다면 효과가 나지 않습니다. 임상에서 흡입제를 처방하고 다음 방문에서 실제 사용을 얼마나 잘하는지 보면 10명중 9명은 잘 못하고 있습니다.
그렇다면 환자 요인을 고려하여 환자의 특성과 상태에 맞는 다양한 흡입기구를 사용할 필요성이 있습니다. 하지만 현재 보험기준은 이를 제한하고 있습니다.의사보다 환자, 즉 일반 국민들이 불편을 감수하고 있다는 것입니다. 처방 의사 입장에서 보더라도 COPD환자가 보다 다양한 약제를 선택할 수 있어야 환자 중심적으로 의료의 질도 높일 수 있다고 봅니다.
비용-효과도 말씀하셨는데 그런 측면에서 역시 환자본인에게 더 맞는 약을 써야 비용-효과가 올라갈 것이고, 여러 데이터들에서 안전성 측면이 우월하다는 데이터가 확실히 나와 있는데 굳이 한쪽 약을 못 쓰게한다면 이 내용을 아는 사람이라면 당연히 이의를 제기할 수 있는 부분인 것 같습니다. 즉 임상적으로 보면 동종의 약제이고, 비슷한 효과가 있다면 흡입기구도 다양하게 사용하지 못할 이유가 없다고 생각합니다.
◇유세화 위원: 원칙적으로 둘 다 비슷한 제제에 같은 효과의 근거가 충분하다면 다 경쟁하게 하고 쓸 수 있게 하는 건 맞는 이야기입니다. 그러나 ‘관점에 따라 50%, 60%라고 했을 때 그게 큰 차이가 된다고 할 수 있을까’ 하는 측면도 있습니다.
또한 ‘세레타이드 대신 심비코트를 쓰고 싶어 하는 사람이 얼마나 되겠는가’ 하는 문제도 있습니다.
어쨌든 현재까지의 기준은 규정대로 잘 맞춰진 것이라는 말씀을 드립니다. 다만 세레타이드와 심비코트가 같은 타당한 근거가 있지만 건강보험에서 세레타이드가 먼저 인정 된 것은 TORCH라는 큰 연구가 있었기 때문입니다. 허가사항에도 FEV1 60% 이하가 포함돼 있고, 대규모이기 때문에 근거가 굉장히 높은 상황이어서 큰 무리가 없었다고 생각합니다. 그런데 심비코트는 포함 범위가 당시 허가사항대로 50%였기 때문일 것입니다. 물론 심비코트도 최근 FEV1 50%를 삭제하는 것으로 허가사항이 변경되었다고 하지만, 이는 나중에 후향 분석을 하였기에 신뢰도가 좀 떨어지지 않을까 하는 생각도 듭니다.
다만 심비코트가 폐렴발생률을 현저히 감소시킨다는 결과는 주목됩니다. 오히려 그 데이터를 객관적으로 강조한다면 환자의 안전성이나 치료의 합목적성 등에서 고려할 가치가 높지 않겠나 하는 생각입니다.많은 사람들이 건강보험 기준이 굉장히 엄격하고 제한만 한다고 생각하시는데 꼭 그렇지가 않습니다. 다만 권고의 기준을 만들 때 비용-효과를 좀 따져 합리성을 기하고 있으며, 문제가 제기되는 부분은 지속적으로 개선해 나가고 있다는 말씀을 드립니다.
오늘 제기된 문제에 대해서도 자세한 내용을 더 알아보고, 발전적인 방안이 없는지 연구해 보겠습니다.
◇염호기 교수: 심평원에서 처음 FEV1 50%였던 것을 60%로 넓혀 세레타이드에 대해 급여를 인정한 일은 사건이었다고 할 만큼 좋은 사례였다고 생각합니다. 그런데 당시 심비코트가 왜 같이 그런 혜택을 못받았냐 하면 ‘FEV1 50%미만’ 이라는 허가사항 때문이었습니다. 반면 세레타이드는 당시 허가사항에 ‘성인 COPD’ 로 되어 있었기에 제한 사항이 없었습니다.
이에 심비코트도 ‘FEV1 50%미만’ 이란 허가 사항 변경 노력을 기울여 지난 2월 이 부분을 삭제하긴 했는데 COPD 앞에 ‘중증’ 이란 용어는 그대로 남아 있어 해석의 여지가 다소 남아 있습니다.
중증의 기준은 GOLD 가이드라인에 의하면 50% 미만이고, 국내 학회 가이드라인에 따르면 60% 미만으로 돼 있습니다.
따라서 GOLD 가이드라인을 따를지, 국내 가이드라인을 따를지 판단이 중요하다고 보는데, 하지만 결정적으로 현재 인정되고 있는 세레타이드도 50%미만에서 60% 미만으로 변경했다면 국내 가이드라인 기준으로 중증의 COPD에서 적용되기 때문에 심비코트에 붙은 중증이란 용어도 같은 맥락으로 해석해야지 한쪽은 중증이 있어 허용하지 않는다면 형평성차원에서 모순이 있고 한쪽에 지나치게 엄격한 규제적 성격의 불이익 있다고 생각합니다.
◇유세화 위원: 지금 심비코트가 허가사항에서 ‘FEV1 50%미만’ 이 삭제되어 장애물이 해소된 것으로 생각하실지 모르나 현재로서는 허가사항을 변경하였다고 모든 장애물에서 벗어났다고 보긴 어려우며, 완전히 벗어나려면 더 크고, 확실한 명분이 있어야 합니다. 우리가 예외적으로 허가사항을 인정한 게 많습니다. 그런 경우 큰원칙은 효과가 확실하고 대체약제가 없을 때 특히 허가사항 예외로는 사전에 가족들의 동의가 있어야 됩니다.
특히 오늘 제기된 문제는 비교적 오래된 약제이기 때문에 절차가 좀 필요할 것 같습니다. 무엇보다 행정적으로는 절차가 타당하고 제삼자 측면에서도 객관성을 갖춰야 인정을 해주는 경향이 있기 때문에 단순한 것도 한번 고치려면 복잡한 경우가 있습니다.
◇정기석 교수: 우리가 60%를 정했던 것은 여러 배경이 있고 합리성이 분명하다고 생각하지만 GOLD와 10% 차이가 있다는 것이 좀 애매한 문제입니다.따라서 50~60% 구간에서 다소 약을 많이 쓰는 게 아닌지 의아해 할 수 있지만 분명한 것은 과학적으로 50~60% 구간에서 ICS 제제가 효과가 있다는 것입니다. 특히 심비코트가 폐렴 발생률을 확실히 떨어지게 하는 것은 맞는 것 같습니다. 왜냐하면 아시는 바와 같이 프루티카손이 부데소니드에 비해 훨씬 더 강력한 항염증 작용을 가지고 있고, 또한 지질에 잘 녹는 특성으로 인해 세포내에서 머무는 시간이 더 길기 때문에 폐렴을 더 잘 일으킬 수 있지 않을까 추정됩니다.
◇유지홍 교수(좌장): 심비코트 급여 확대문제는 보험 재정 쪽의 관점으로 봐도 굉장히 좋을 수 있다고 생각합니다. 앞서 설명을 잘 했지만 이건 하나에 추가해 더 쓰겠다는 게 아니라 단지 선택의 문제에 지나지 않기 때문입니다.
또 하나 중요한 것은 폐렴이 늘어나는 건 확실히 차이가 있는 것 같습니다. COPD 환자에게 폐렴이란 상당히 큰 부담인데 그런 걸로 인해 경우에 따라 중환자치료로 갈 수 있기 때문에 폐렴을 덜 생기게 할 수 있다면 재정적인 절감은 물론, 환자도 그만큼 어려움을 겪지 않아 삶의 질에 기여하는 등 합리성이 크다는 생각입니다.
COPD 환자의 치료 효율성을 높이기 위한 정책적인 문제나 제도개선 과제는 이루 말 할 수 없겠지만, 오늘 토론은 이 정도에서 마치도록 하겠습니다.
/ 정리= 김자연 기자