2기 고혈압환자 ‘저용량 병합요법’ 권장

ACE억제제, 이뇨제-칼슘길항제 병용요법서 효과적
ARB제제, 베타•알파 차단제-ACE억제제 병용 피해야

▲ 권영주 교수 순천향의대 심장내과

고혈압은 심혈관 질환의 근본원인이 될 수 있는 죽상동맥경화증의 제1번 위험인자이다. 고혈압의 치료는 곧 협심증, 심근경색증, 뇌졸중증, 신장질환, 기타혈관 질환과 같은 중대한 병을 예방 치료하는 주된 목적을 갖고 있음을 일반사람들에게 주지시키는 것이 국민보건과 예방적인 차원에서 주요한 요소이다. 겨울철은 계절적인 요인으로 기온 하강에 따른 혈관수축, 교감신경계의 항진, 혈전생성의 증가 기타 내분비계통의 작용으로 중대한 심혈관 질환의 발병빈도가 높은 경향이 있는 것으로 알려져 있다.
 고혈압의 단독약물 치료로는 목표 혈압치에 도달하지 못하고 있는 환자가 많은 편이며, 이에 따라 혈압 강하제의 병용요법이 많이 이루어지고 있다. 고혈압 치료에 있어서 혈압강하제의 병용요법 및 복합제제의 사용에 대해 간략히 알아보고자 한다.

고혈압의 치료목표
합병증이 없는 일반인의 고혈압의 치료 목표는 140/90mmHg 미만으로 유지하는데 있고 당뇨병이나 신장질환이 있는 경우 더 엄격히 적용하여 130/80mmHg 이하로 유지시키는 것을 권하고 있다.

고혈압의 치료원칙
고혈압의 치료 또는 비약물요법과 혈압강하제를 투여하는 약물요법이 있다. 비약물요법(Lifestyle modification)은 식이요법, 정기적인 운동, 스트레스의 경감, 저염식, 고칼륨식 및 콜레스테롤 및 포화지방산의 섭취를 제한하고 체중감량, 금연과 같은 위험인자의 조절 등이 있으며 이것을 고혈압뿐만 아니라 또 다른 동맥경화의 위험인자를 조절하는 면에서 중요한 부분이며 약물치료와 항상 함께하는 개념을 갖고 있어야 한다.
 약물요법은 병•의원 찾는 대부분의 고혈압 환자에서 필요하며 제1기 고혈압에서부터 비약물요법을 시행한 후에 혈압이 목표혈압으로 하강되지 않거나 비교적 경한 제1기 고혈압이라도 합병증이 있거나 당뇨병, 신장질환이 있는 경우는 약물요법을 시작하는 것이 좋다. 약물요법은 환자의 나이, 성별, 가족력, 현재의 심혈관 계통의 합병증 유무, 환자의 증상 등에 따라 적절한 혈압강하제를 우선 단독으로 투여해본다. 목표혈압에 도달하지 못하면 용량증가, 대체약물 투여 또는 병용요법을 시행한다.

병용요법 필요성과 장점
실제 임상 경험이나 대규모 임상연구에서 보여주듯이 고혈압 치료에 있어서 혈압강하제의 단독투여로 강압효과가 적절치 못하여 치료 목표 혈압에 도달하지 못하는 경우가 많다. 이런 경우에는 기존의 단독혈압강하제의 용량을 증가하는 방법, 다른 약제로 대체하는 방법 그리고 다른 약제와 병용하는 방법을 고려한다.
 기존 혈압 강하제를 중단하는 경우는 약제의 부작용이 증가하므로 최대용량의 반을 더 투여하여 목표 혈압에 도달하지 않는 경우에는 다른 약제로 대체하거나, 병용요법을 고려한다.
 다른 약제로 대체하는 경우 환자 나이의 합병증 유무, 동반질환 종류 등 환자에서 적절한 약제를 다시 선택하는 적극적인 판단과 노력이 필요하다. 고혈압의 발병 기전은 각 개인의 병태생리를 알지 못하는 일차성 고혈압이 대부분이므로 다른 약리기전을 갖고 있는 혈압강하제를 병용하면 상승작용을 염두에 두고 약제의 효능을 늘이고 적절한 혈압조절이 이루어 질 수 있다. 또한 소량의 병용요법으로 고용량 단독에 의한 부작용을 감소시켜 환자의 순응도를 높일 수 있다.

병용요법에서 복합제 사용
고혈압의 병용요법은 오래전부터 시행되어 왔다. 특히 thiazide 이뇨제 투여로서 저칼륨증을 예방하고 이뇨강압효과를 높이기 위해 spironolactone과 같은 칼륨 보존 이뇨제를 함께 만든 복합제로 사용해왔다. 이뇨제의 일차성 약으로서 중요성이 재인식되고 이뇨제의 소량병용으로 그 강압효과와 환자의 순응도가 좋아지므로 ACE억제제에 소량의 이뇨제를 첨가한 복합제가 많이 나와 있다. 최근에는 칼슘길항제와 ACE억제제의 복합제도 나오고 있다.

병용요법이 권장되는 경우
특히 수축기혈압이 160mmHg이상이고 확장기 혈압이 100mmHg 이상인 제2기 고혈압환자에서는 실제 임상 경험이나 대규모 임상연구에서 보여주듯이 상당수에 있어서 고혈압 약제의 단독요법에 효과적이지 못하고 병합요법이 필요하다. 이런 경우 고혈압에는 처음부터 저용량병합요법 시행을 권장하고 있다. 또한 충분한 양의 단독요법으로 효과가 없을 때, 단일약제의 부작용이 심한 경우 현재 협심증, 심근경색증, 뇌졸중 등 심혈관계 질환이 있는 경우 당뇨와 신장질환이 있는 경우 등도 고혈압약을 병용하는 경우가 권장된다.

병용요법 혈압강하제 선택
서로 다른 작용기전을 가진 항고혈제의 효과적인 조합으로 혈압강하효과가 증가하며 2003년 유럽 심장 고혈압 학회에서 지침서를 제안한 바 있다.
 ▲이뇨제의 병용요법= 병용요법에 thiazide계 이뇨제는 가장 우수한 약제 중의 하나이다. 단독요법에서 쓰이는 칼슘길항제, 베타차단제, ACE억제제, ARB제제는 체액을 저류시켜 혈압강하에 비효과적이다. 여기에 소량의 thiazide계 이뇨를 첨가하면 혈압을 목표치까지 쉽게 하강시킬 수 있으며 안정성, 경제성 측면에서도 이점이 있어서 가장 흔히 쓰이는 병용요법의 주된 약제가 된다.
 ▲칼슘길항제의 병용요법= 칼슘길항제와 Ace억제제, dihydropyridine계의 칼슘길항제와 베타차단제는 우수한 병용약제의 조합이며 체액저류에 관심을 두어야 한다. 칼슘길항제는 이뇨제 또는 ARB와도 병용할 수 있다. Verapamil 칼슘차단제와 베타차단체는 심한 서맥을 유발할 수 있으므로 피해야 한다.
 ▲ACE억제제의 병용요법= ACE억제제는 이뇨제와 칼슘길항제와의 병용요법에서 효과적이다. 이뇨제는 체액저류의 개선, 혈액용량감소, Renin Angiotension Aldosterone계를 활성화시킨다. ACE억제제는 Renin Angiotension Aldosterone계의 활성화 억제 및 이뇨제의 저걀륨증, 고혈당증, 이나뇨산혈증을 감소시키면서 서로의 약리작용을 보완시키고 강압효과를 나타낸다. ACE억제제는 베타차단제와  ARB 제제와는 피하는 것이 좋다. 

 ▲ARB제제의 병용요법= ARB제제는 thiazide 이뇨제 및 칼슘길항제와 병용요법이 가능하고 베타차단제, alpha차단제, ACE억제제와는 피해야 한다.
 ▲베타차단제의 병용요법= 베타차단제는 베타수용체차단효과로서 심박수를 감소시키고 심박출량을 감소시키고 Renin분비를 억제시킨다. 이뇨제와 dihydropyridine계의 칼슘길항제와 병용효과가 좋으며 또한 허혈성 심장 질환의 치료에 중요한 제제이다.