디지틀보사

비만 당뇨·고혈압 동반 체중감량 우선돼야

체중감량 위해 식사·운동·약물요법 병행 바람직

‘메트포민’ 식욕억제 효과 당뇨환자 우선사용 권장

▲ 김대중 교수
아주의대 내분비대사내과
비만은 체내에 지방조직이 과잉으로 축적된 상태로 당뇨병, 고혈압, 이상지혈증 등 각종 질병의 위험이 증가되어, 최근 들어 흡연과 더불어 가장 중요한 공중보건상의 문제로 인식되고 있다.

고인슐린혈증과 인슐린 저항성은 비만환자의 특징이며, 체중이 증가할수록 심해지고 체중이 감소할수록 줄어든다. 비만환자의 거의 대부분에서 인슐린저항성이 발견되지만 대부분의 비만환자가 당뇨병이 발생하지는 않는데 이는 당뇨병이 발생하려면 인슐린저항성 이외에도 인슐린 분비의 감소 같은 요소를 필요로 하기 때문이다.

그러나 비만은 제2형 당뇨병의 주요 위험인자이며 제2형 당뇨병 환자의 80%가 비만 상태이다. 체중감량과 운동은 인슐린 감수성을 개선시키며 당뇨병 환자에서 혈당의 조절을 더 용이하게 한다.

비만은 또한 심혈관질환의 독립적인 위험인자이다. 프래밍험 연구에 따르면 허리/엉덩이둘레의 비로 평가한 비만은 관동맥질환, 뇌졸중, 울혈성 심부전 등의 독립적 위험인자임이 밝혀졌다. 비만은 고혈압과도 연관이 있다. 비만으로 인한 고혈압은 말초혈관의 저항과 심박출량의 증가, 교감신경계의 긴장도, 염에 대한 감수성 증가 및 인슐린매개성 염 저류와 관련이 있으며 이러한 변화는 체중을 감량하면 함께 좋아진다.

비만은 당뇨병, 고혈압, 이상지혈증 등과 동반되는 경우가 많으므로, 생활습관의 변화를 통한 체중의 감소가 1차적 목표가 되어야 한다. 10% 체중감량시 사망률은 전체적으로 20% 감소하며 당뇨병과 관련된 사망은 30%가 감소한다. 암과 관련된 사망은 40%가 감소하며 혈압은 10mmHg, 혈청 콜레스테롤은 15% 감소하게 된다. 당뇨병 환자는 체중감량으로 혈당 조절 상태가 개선되며 약물 처방량이 감소하게 된다.

비만 치료제는 체중감량을 위해 식사 및 운동요법에 보조적으로 사용할 수 있다. 하지만 비만치료제는 △효과적인 체중감량을 통해 비만관련 문제를 개선할 수 있어야 하고, △부작용이 일시적이거나 견딜만한 것이어야 하고, △중독성이 없어야 하며, △장기간의 효과와 안전성에 대한 증거가 있어야 하고, △기전이 알려져야 하며, △이상적으로는 가격이 적당해야 한다는 것 등의 요건을 갖추어야 한다.

장기간 치료효과와 안전성이 인정되어 국내에서 사용되는 약제는 orlistat와 sibutramine이며 단기간 사용이 허용된 비만치료제는 phendimetrazine, phentermine 등이다. 최근 유럽을 중심으로 사용하고 있는rimonabant는 아직 우리나라에선 사용하지 못하고 있다. 이와 같은 비만치료제도 누구나 효과가 있는 것은 아니며, 결국 식사 및 운동요법 등 생활습관의 변화가 동반되지 않을 경우 지속적인 체중감소를 기대하기 어렵다. 고도비만의 경우 위절제술 등 베리아트릭 수술을 통해 체중감량을 기대할 수 있으며, 여러 연구에서 효과적인 체중감량과 함께 혈압, 혈당, 지질수치의 개선을 관찰하였다.

또한 중요한 것은 고혈압이나 당뇨병 환자에게 사용하는 약제들마다 비만을 유발하는 것과 비만을 개선하거나 중립적인 것들이 있으므로 약의 선택에 중요하게 참고해야 한다. 당뇨병 약제 중에는 metformin이나 alpha-glucosidase inhibitor는 체중증가가 없거나 체중감소 효과가 다소 있는 약제이다.

Metformin은 인슐린 민감도를 증가시키며, 식욕을 억제하는 작용이 있어 칼로리 섭취를 줄이고, 체중감소를 촉진하는 역할도 한다. 내당능장애가 있는 사람에서 metformin을 매일 1500mg 투여한 군에서 대조군에 비해 제2형 당뇨병으로 진행하는 위험도가 감소하였으나, 적극적인 생활 습관의 변화보다는 더 효과적이지 않았다. 인슐린 저항성 개선제인 thiazolidinediones은 강력한 혈당강하 효과가 있으나 체중증가와 수분 저류, 부종 등이 부작용이 동시에 있는 약제이다. 설폰요소제와 인슐린은 또한 체중증가의 부작용을 가지고 있는 약제이다. 따라서 당뇨병 환자에게 약제를 사용할 때는 충분한 용량의 metformin을 우선 사용하고 가급적 설폰요소제나 인슐린을 적게 사용하는 것이 좋겠다.

비만을 동반한 고혈압 환자에서 약물을 선택할 때도 역시 주의를 해야 한다. ACE inhibitor가 고혈압 치료로서 효과적이며 대사증후군 요소들에 유익한 영향을 준다. 임상적 연구에 의하면 ACE inhibitors 들이 인슐린 민감성을 높이는 역할과 제2형 당뇨병과 심혈관계 질환 발생의 위험도를 낮추는 역할을 한다.

Angiotensin receptor blockers도 ACE inhibitors처럼 인슐린저항성이나 대사증후군에 도움이 될 것으로 기대되는 약제이다. 칼슘 차단제는 부종을 유발할 가능성이 있으나 대사 측면에서는 중립적이다. 반면 베타 차단제는 대사나 비만에 약간 부정적인 측면을 가지고 있는 약제로 일차 치료제로서는 추천되지 않고 있다.

결론적으로 비만과 당뇨병, 고혈압은 밀접한 관련이 있으며, 비만을 예방하는 것이 당뇨병, 고혈압의 발생을 줄이는데 가장 중요하다. 비만인의 경우 체중감량을 위해 식사 및 운동요법 등의 생활습관의 개선에 최선을 다해야 하며, 약물을 보조수단으로 사용할 수 있다. 하지만 비만치료제는 대부분 효과와 동시에 부작용의 위험이나 비용적인 측면에 부담이 있게 마련이다. 마지막으로 당뇨병이나 고혈압의 약물치료를 할 때는 체중에 대한 영향이나 대사적인 측면을 고려하여 약제를 선택해야 하며, 체중감량을 통해 약제 사용을 최소화하도록 노력해야 한다.

▲ 배꼽을 중심으로 복부비만를 측정하는 모습.