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개원의를 위한 고혈압 치료지침<5>
작성일:2002-12-30    조회수:2056

강압제와 지질장애

 -김순길 한양대 구리병원 심장내과

 

고지혈증 환자 Statin계 적절
베타차단제, 장기투여시 고지혈증 경계
이뇨제, 전해질 장애-저용량 바람직

 

 고혈압과 고지질증은 서로 독립적으로 심혈관 질환의 중요한 위험인자이다. 따라서 고혈압 치료에 있어서 고지질증에 대하여 고려해야 할 점이 많다. 첫째는 고혈압 환자에서 고지질증이 동반된 경우에 혈압 강하와 함께 적절한 고지질증에 대한 치료가 병행되어야만 심혈관 질환의 위험성을 막을 수 있다. 고혈압 환자에서는 일반적으로 정상인에 비해서 고콜레스테롤혈증의 빈도가 높다. 둘째는 고혈압 환자의 치료에 사용되는 감압제가 종류에 따라 지질 대사에 영향을 미치므로 이에 대한 고려가 필요하다.

 여기에서는 우선 최근에 주목 받고 있는 대사성 증후군(metabolic syndrome)에 대하여 알아 보고, 다음에는 지질 대사에 영향을 미치는 감압제에 대하여 논한 뒤에, 마지막으로 고지질증이 동반된 고혈압 환자의 약물요법에 대하여 알아 보고자 한다.

 

 -대사성 증후군-

 

 Reaven은 복부 비만이 있는 사람에서 제2형 당뇨병, 고혈압, 고지질증이 동반된 경우 이는 인슐린 저항성의 증가가 그 기전이라 설명하고 이를 X-증후군이라 하였다(Reaven GM. Diabetes 1988;37:1595). 이러한 경우에 특히 심혈관계 위험도가 높으므로 그 관리의 중요성이 강조되고 있으며, 최근에는 이를 대사성 증후군이라고 한다. 미국의 National Cholesterol Education Program의 치료 지침인 ATP III (Adult Treatment Panel III)에서는 대사성 증후군의 치료를 특히 강조하였다. 대사성 증후군은 <표 1>의 5가지 조건 중 3가지가 만족하면 진단할 수 있다.

 대사성 증후군의 치료는 체중 감소와 적당한 운동이 중요하다. 대사성 증후군 환자에서 규칙적인 운동을 하거나 체중이 감소하는 경우에 인슐린 저항성이 감소하는 것으로 알려져 있다. 그러나 중등도 이상의 고혈압, 또는 고지질증이 있거나, 다른 심혈관계 위험인자가 있는 경우에는 적극적으로 각각에 대한 치료가 필요하다. 특히 당뇨가 동반된 경우에는 관동맥질환의 병력이 있는 경우에 준하여(coronary heart disease equivalent) 엄격한 치료가 요한다.

 

 -베타 차단제-

 

 베타 차단제 치료로 인한 대사성 부작용으로는 혈당치의 증가와 지질 대사 장애를 들 수 있다. 베타 차단제의 장기 투여로 인하여 혈당치가 증가하며, 당뇨병의 발생이 증가한다. 이러한 당류 대사 장애는 propranolol등과 같이 베타-1 과 베타-2 수용체를 동시에 차단하는 비선택성 약제에서 더욱 문제가 되며, 베타-1 수용체만 차단하는 atenolol과 같은 선택성 베타 차단제에서는 경미하다고 한다. Jacob등은 이러한 포도당 대사의 장애는 베타 차단제에 의하여 인슐린 저항성이 증가하는 것이 그 기전이라고 하였다(Jacob S. Am J Hypertens 1998;11:1258). 또 베타 차단제 장기 투여자에서 체중이 증가하는 경향이 있는데 이러한 점이 그 원인이라고 주장되기도 한다.

 베타 차단제의 장기 투여에도 LDL 콜레스테롤의 혈중 농도에는 거의 영향이 없다고 하나, 중성 지방 농도를 증가시키며, HDL 콜레스테롤 농도를 저하시킨다. 베타 차단제 중에서 pindolol 및 acebutolol같은 약제는 베타 수용체를 차단하는 동시에, 부분적으로 베타 수용체를 자극하는 성질을 가지고 있는데, 이러한 특성을 내인성 교감신경 흥분작용(Intrinsic sympathomimetic activity: ISA)이라고 한다. 지질 대사 장애는 ISA가 없는 약제에서 더욱 현저하다. 예를 들면, ISA가 없는 propranolol을 장기 복용했을 때, 중성 지방 농도는 평균 50% 증가하며, HDL 콜레스테롤은 평균 15% 감소한다고 한다. 그러나 ISA를 가진 acebutolol및 pindolol은 콜레스테롤, 중성 지방 및 HDL 콜레스테롤에 대한 영향이 적다. 또 베타 차단제에 의한 지질 대사 장애는 비선택성 약제에서 더 현저하며, atenolol, metoprolol, 및 bisoprolol과 같은 선택성 베타 차단제에 있어서는 경미하다.

 그러므로 고혈압 환자의 치료에 있어서, 고지질증이 동반되어 있을 때는 베타 차단제의 사용에 주의가 요한다. 그러나 베타 차단제의 효과적인 감압 효과와 관동맥 질환의 치료 및 예방 효과를 생각할 때, 지질 대사 장애가 이 약제의 사용에 있어서 심각한 제한점이 되지 않는다고 생각한다. 다만 가능하면 비선택성 약제 보다는 선택성 베타 차단제를 사용하는 것이 유리하며, 베타 차단제 장기 투여자에서는 고지질증의 예방을 위한 식이 요법과 함께, 정기적인 혈액 지질 검사가 필요하다 하겠다.

 

 -이 뇨 제-

 

 이뇨제에 의한 대사성 부작용은 고혈당증 및 고지질증으로 대별할 수 있다. Thiazide계 이뇨제를 장기 투여한 환자에서 인슐린 저항성이 증가하고, 혈당이 증가하며, 당뇨가 악화되는 것으로 알려져 있다. 그러나 이러한 당대사 이상은 hydrochlorothiazide 12.5 mg에 해당하는 저용량에서는 경미하다고 한다. 또 당뇨병 환자에서도 이뇨제의 저용량 치료로 심혈관계 질환의 위험도를 감소시킬 수 있다.

 Thiazide계 이뇨제와 furosemide와 같은 이뇨제 치료시 혈중 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, 및 중성 지방이 증가한다고 알려져 있으며, HDL 콜레스테롤에는 영향이 없다고 한다. 이러한 이뇨제에 의한 지질대사 장애는 용량 의존적이다. 즉 hydrochlorothiazide 50 mg 씩 복용했을 때는 고지질증이 현저하나, 12.5 mg 씩 복용했을 때는 경미하다. 최근에는 indapamide는 이러한 지질 대사 장애가 적다는 주장도 있다.

 그러나 고지질증이 동반된 고혈압 환자에서 이뇨제 치료 시에는 주의가 요한다. 이뇨제를 처방할 때에는 그 부작용으로 전해질 장애와 함께 고지질증이 올 수 있다고 생각할 때 가능한 저용량을 투여하여야 하겠다. 고용량을 장기 투여하여야 할 때는 역시 정기적인 역시 혈액 지질 검사가 필요하다고 생각된다.

 칼슘 차단제, 안지오텐신 전환효소(ACE) 차단제, 및 안지오텐신 수용체 차단제(ARB) 등은 지질 대사에 장애는 없는 것으로 알려져 있다. 또한 doxazosin 및 terazosin 같은 알파 차단제는 콜레스테롤과 중성지방의 농도는 감소시키며, HDL 콜레스테롤 농도는 증가시키므로 고혈압과 동반된 중증 고지질증 환자에 있어서 유리한 점이라고 생각된다.

 최근 고지질증 치료제로 널리 소개되어 있는 statin계 약제는 혈중 콜레스테롤과 중성 지방을 감소시키고, HDL콜레스테롤은 증가시키며, 죽상경화증 치료 효과, 항산화 효과와 함께 감압 효과도 증명되어 있으므로, 고혈압과 동반된 고지질증의 치료제로 추천할 수 있다고 생각된다.

 베타 차단제와 이뇨제는 고지질증을 유발할 수 있다. 고지질증은 심혈관질환의 중요한 위험 인자라고 생각할 때, 이러한 약제를 처방할 때는 항상 염두에 두어야 한다. 특히 고지질증을 동반한 고혈압 환자의 치료에서는 조심하여야 한다. 반면 이러한 약제의 이점을 생각할 때, 고지질증이 이러한 약제의 사용에 심각한 제한점이 되지 않는다고 생각된다. 베타 차단제는 강력한 감압 효과와 함께, 관동맥질환의 치료와 예방에 효과적이다. 이뇨제는 고혈압 치료에 있어서 병용 요법에 광범위하게 사용되고 있고, 특히 노인성 고혈압에 효과적이다. 그러나 고지질증의 예방을 생각할 때, 베타 차단제 처방에 있어서는 비선택성 차단제 보다는 베타-1선택성 약제가 유리하며, 이뇨제는 가능한 저용량을 사용하여야 하겠다.

 

<표 1> 대사성 증후군의 진단 기준
          
(5가지 조건 중 3 가지 만족하면 진단 가능)

  ▷ 복부 비만(허리 둘레)
   
  ▷ 중성지방  
  ▷ HDL 콜레스테롤
    
  ▷ 혈압  
  ▷ 공복 혈당 

  남자>102 cm
  여자> 88 cm
  ≥ 150 mg/dl
  남자< 40 mg/dl
  여자< 50 mg/dl
  ≥130/ ≥85 mmHg
  ≥110 mg/dl

 

  
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