- 안규중 교수 <건국대병원 피부과>

 

Itraconazole, 백선·칸디다증 등에 유용
Terbinafine, 백선균에 선택적 효과-임신 수유 중 금지
Fluconazole, 전신성 칸디다증·crytococcosis에 효과

 

　백선은 피부사상균에 의한 표재성 감염의 총칭이다. 피부사상균은 표피의 각질층, 모발, 손톱 및 발톱 등 각질에 기생하여 각질을 영양분으로 하여 생존하는 진균으로 이들 각질에 감염을 일으켜 병변이 발생한다. Trichophyton(T.), Microsporum(M.) 및 Epidermophyton(E.) 세 속에 속하는 피부사상균은 43균종 가운데 절반 정도가 사람에게 감염을 일으킬 수 있다. 그 절반에는 M. gypseum이 대표적인 토양친화성 피부사상균과 T. mentagrophytes var. mentagrophytes와 M. canis가 대표적인 동물친화성 피부사상균 그리고 T. rubrum, T. tonsurans, T. mentagrophytes var. interdigitale 및 E. floccosum이 대표적인 인체 친화성 피부사상균이 포함된다.

　백선의 발생 부위와 병변의 특징은 전염된 피부사상균의 종류에 따라 결정된다. 또한 증상 발현에는 발생 부위의 해부학적 특성이 관여한다. 동물로부터 전염된 경우에는 T. mentagrophytes var. mentagrophytes와 M. canis가 가장 많은 원인으로 두피(두부 백선), 얼굴(안면 백선), 가슴과 팔다리(체부 백선) 등 노출 부위에 주로 발생하며 상대적으로 가려움증이 심하다. 다른 사람으로부터 전염된 경우에는 T. rubrum이 가장 많은 원인으로 주로 발(족부 백선)에서 병변이 시작하여 손(수부 백선), 사타구니(고부 백선), 손톱과 발톱(조갑 백선) 등 다른 부위로 퍼지는데 증상이 심하지 않아 만성으로 진행하는 경향이 있다. 발생 부위에 따라 두부 백선, 체부 백선, 완선(고부 백선), 수발 백선, 안면 백선, 수부 백선, 족부 백선, 조갑 백선 등으로 분류한다. 해당 부위 피부, 모발, 손톱 및 발톱 각질의 특성과 피부의 해부학적 위치에 따른 각질층의 두께, 생리학적 특성에 따라 임상적 특징이 다르고 이로 인하여 치료 방법과 기간 등에 차이가 있게 된다.

　백선의 치료는 국소용 항진균제 사용이 기본이 된다. 하지만 병변 부위에 급성 염증이나 2차 감염이 있으면 습포 등 국소 치료를 하고 항생제와 부신피질 호르몬제를 사용하여 치료 후 항진균제를 사용 한다. 국소용 항진균제 치료로 호전되지 않으면 경구용 항진균제를 사용하게 되는 데, 병변이 광범위하거나 두부 백선과 조갑 백선의 경우는 처음부터 경구용 항진균제를 사용한다. 항진균제는 크게 polyene계, azole계, allylamine계 약물 등으로 나눌 수 있다. Polyene계 약물에는 nyststin, amphotericin B가 있다. Azole계 약물에는 ketoconazole, miconazole과 같은 imidazole계 약물과 itraconazole, fluconazole과 같은 triazole계 약물이 있다. Miscellaneous 그룹에는 griseofulvin, tolnaftate, flucytosine 등이 있다. 대부분의 항진균제는 진균 세포막에 작용하나, griseofulvin은 microtubule의 형성을 억제하고, flucytosine은 pyrimidine analogue로 RNA, DNA에 작용하고 potassium iodide는 진균에 대한 탐식작용을 증가시킨다.

　현재 가장 많이 사용되는 항진균제인 itraconazole, terbinafine 및 fluconazole을 중심으로 작용 기전, KIMS에 수록된 사용 용량, 약제 선택 시 고려할 사항(안정성, 소아에서의 사용, 순응도) 등을 소개한다. 

　Itraconazole은 triazole계열의 광범위 항진균제로 백선, 칸디다증, Malassezia 감염에 효과적이다. 작용 기전으로는 lanosterol을 14-demethyllanosterol로 변화시키는 14-demethylase에 작용하여 진균 세포막의 주성분인 ergosterol의 합성을 억제한다. 14-demethylase가 간장의 cytochrome P450 산화 효소계에 속하므로 이와 관련된 약물 상호작용이 문제가 된다. KIMS에 수록된 사용 용량은 성인에서 체부 백선, 고부 백선(완선), 수부 백선 및 지간형의 족부 백선은 1일 1회 100mg 15일간이며, 인설형의 수부 및 족부 백선은 1일 1회 100mg 30일간 또는 1일 2회 (1회 마다 200mg) 7일간이다. 조갑진균증은 주기요법으로 1일 2회 (1회 마다 200mg) 1주 투여 후 3주 휴약을 1주기로 손톱은 2주기, 발톱은 3주기까지 반복요법, 또는 연속 요법으로 1일 1회 200mg 3개월간이다. 조갑진균증에서와 같이 장기간 복용해야 하는 경우 실제 복용 기간이 단축되는 주기요법에서 연속요법보다 정해진 복용 기간을 완료하는 비율인 순응도가 더 높다는 보고가 있다. 약물 부작용으로 인한 투여 중지율은 약 5.4%이다. 피부 발진, 경한 소화기계 부작용, 두통 등이 나타날 수 있다. 간담도계 부작용은 고용량으로 장기간 사용할 때 빈도가 증가하며, 간기능 검사의 이상은 약 5%에서 발생하나 이는 투약 중지 후 정상으로 회복된다. 증상성 간염은 1:500,000의 빈도로 발생한다. Itraconazole의 사용 시 가장 유의할 사항은 약물 상호작용이다. 특히 itraconazole 사용으로 혈중 농도가 유의하게 상승하는 약물(digoxin, cyclosporin, terfenadine 등)은 그 사용에 좀 더 유의해야 한다. 임신과 수유 중에는 금기이며, 소아와 당뇨 환자에서는 안전하다고 보고되었다.

　Terbinafine은 allylamine계열의 항진균제로 백선균에 선택적으로 효과가 있으며, 칸디다증과 Malassezia 감염에는 경구 투여 시 효과적이지 못하다. 작용 기전으로는 squalene을 squalene-2, 3, oxide로 epoxidation 시키는 squalene epoxidase에 작용하여 진균 세포막의 주성분인 ergosterol의 합성을 억제한다. 또한 세포 내에 축적된 squalene이 fungicidal activity를 보인다. 간장의 cytochrome P450 산화 효소계에 작용이 적어 약물 상호작용이 적다. KIMS에 수록된 사용 용량은 성인에서 1일 250mg을 1~2회로 나누어 고부백선 2~4주, 족부 백선 2~6주, 체부 백선 4주, 조갑진균증 6~12주이다. 2세 이상 두부 백선의 사용 용량은, 20kg 미만에서 62.5mg, 20~40kg에서 125mg, 40kg 초과에서 250mg을 1일 1회로 4주간 투여한다. 부작용은 드물게 소화 불량, 식욕 부진, 피부 발진이 나타날 수 있고 간 기능의 이상도 매우 드물게 나타난다. 미각 이상과 소실이 약 0.7%에서 발생하나 투약 중지 후 수일 내지 수개월 후에 정상으로 회복된다. 매우 드물지만 심한 중성구 결핍(1:400,000) 또는 혈소판 감소증(1:200,000)이 발생한다는 보고가 있다. 임신과 수유 중에는 금기이다.

　Fluconazole은 itraconazole과 같이 triazole 계열의 항진균제로서 경구 사용과 함께 정맥주사로도 사용되고 주로 신장을 통해서 배설되는 약제이다. 전신성 칸디다증과 crytococcosis를 비롯하여 표재성 칸디다증과 백선에서 사용된다. 작용 기전도 itraconazole과 같이 14-demethylase에 작용하여 진균 세포막의 주성분인 ergosterol의 합성을 억제한다. 역시 14-demethylase가 간장의 cytochrome P450 산화 효소계에 속하므로 이와 관련된 약물 상호작용이 문제가 된다. KIMS에 수록된 사용 용량은 피부진균감염증의 경우 1일 50mg 1회 또는 1주 150mg 1회씩 2~4주, 족부백선의 경우 6주, 조갑진균증의 경우 1주 150mg 1회씩  새로운 손발톱이 자랄 때까지이다. 약물 부작용으로 피부 발진, 소화기계, 간담도계 및 혈액의 이상이 발생할 수 있다. Fluconazole에 의한 간독성은 발생율이 낮다. Itraconazole에서와 같이 사용 시 유의할 사항은 약물 상호작용이다. Fluconazole 사용으로 혈중 농도가 유의하게 상승하는 약물(phenytoin, warfarin, tolbutamide cyclosporin 등)은 그 사용에 유의해야 한다. 임신 시에는 금기이나 수유 중에는 사용이 가능하다고 한다. 생후 6개월 미만의 신생아에 대하여는 안전성. 유효성이 확립되어 있지 않다.