- 안철우 교수<연세의대 내분비대사내과>

 

공복혈당 110~140, 당화혈색소<7% 이상적
저혈당 대비 약제선택 신중-가족교육 중요
'설폰요소제' 혈당강하 초기치료 흔한 처방

 

　일반적으로 노인 당뇨병 환자의 치료 원칙은 젊은 환자들의 치료원칙과 크게 다르지 않으나 치료의 순서나 전략은 주의깊게 개별화할 필요성이 있다. 노인 당뇨병 환자에서 치료의 방침을 정할 때 환자의 나이, 남은 여생 그리고 동반된 질환 등은 특별히 고려해야할 사항이다.

　노인들이 당뇨병 관리에 필요한 기술 습득, 인지 능력 등에서 젊은 환자들에 비해 떨어지며 남은 여생이 당뇨병의 합병증을 염려할 정도로 길지 않다는 주장이 과거에는 지배적이었다. 그러나 과거의 여명의 산출이 실제보다 적게 평가되어 왔으며 최근 평균 수명의 연장으로 인해 만성 합병증이 발생할 수 있을 정도로 충분히 오래 살 수 있을 뿐만 아니라 급성 당뇨병성 합병증도 호발하기 때문에 이제는 노인 당뇨병의 치료 원칙도 청장년층에서의 원칙과 차이가 없어야 한다는 이론이 지배적이다.

　노인 당뇨병의 치료 원칙이 일반적인 당뇨병의 치료 원칙과 큰 차이가 없으므로 저자는 노인 당뇨병 환자를 치료하는데 있어서 특별히 고려해야할 사항을 중심으로 치료 방침을 제시해 보겠다.

■ 노인 당뇨환자 치료 목표

　혈당조절은 공복혈당 110∼140 mg/dL, 식후혈당 130∼180 mg/dL, 당화혈색소 <7%가 가장 이상적이다. 그러나 심각한 저혈당의 위험을 피하기위해 당화혈색소 <8.5%가 보다 현실적인 수치라고 할 수 있으며 이런 정도에서 고혈당의 증상과 혈관합병증의 위험을 어느 정도 예방할 수 있다.

　증가한 혈압을 낮추면 미세혈관 및 대혈관 합병증의 위험을 현저히 감소시킬 수 있음이 UKPDS study에서 증명되었다. 일반적으로 당뇨병 환자는 혈압을 130/85 mmHg 이하로 유지하고 신장 합병증이 동반된 경우 120/80 mmHg 이하로 유지할 것이 권유되고 있다.

　미국당뇨병학회에서는 당뇨병 환자에서 저밀도지단백의 농도를 100 mg/dL 이하로 유지할 것을 1차 목표로 권고하고 있으며 고밀도지단백의 농도를 남자는 45 mg/dL, 여자는 55 mg/dL 이상, 중성지방을 200 mg/dL 이하로 유지하도록 하고 있다.

■ 저혈당

　심지어 당뇨병 전문가들 조차도 저혈당을 일과성뇌허혈, 뇌졸중, 기립성 저혈압 혹은 설명할 수 없는 착란으로 잘못된 진단을 하는 경우가 있다.

　노인들은 인지능력의 장애로 저혈당이 있어도 이를 표현하는데 어려움이 있을 수 있으며 인슐린에 길항작용을 나타내는 반응이 약해서 저혈당 증상이 잘 나타나지 않을 뿐만 아니라 저혈당에서 회복도 지연되는 특징을 보인다. 또한 인슐린이나 설폰요소제의 사용, 최근에 약물용량을 변경, 신장이나 간기능 장애, 과도한 알콜 섭취 등이 저혈당의 위험을 증가시킨다.

　저혈당의 위험은 인슐린을 사용하는 경우 가장 높지만 지속적인 저혈당은 glibenclamide나 chlorpropamide에서 잘 발생한다. Glibenclamide는 췌장의 베타세포내에 축적되는 성질이있고 대사물질도 저혈당을 유발하는 기능이 있어 심각한 형태의 저혈당을 유발할 수 있다. Chlorpropamide는 반감기가 35 시간으로 길어 역시 저혈당의 위험이 높다. 반감기가 짧은 gliclazide와 tolbutamide는 저혈당의 위험이 낮다고 알려져 있으나 비슷한 반감기의 glipizide는 심한 형태의 저혈당을 잘 유발한다고 한다. 하루에 한번 복용하는 지속형의 gliclazide가 최근에 나와 환자 순응도가 낮고 저혈당의 위험이 높은 경우 고려해 볼 수 있다. Glimepiride는 다른 설폰요소제에 비해 인슐린 분비를 덜 자극하며, glibenclamide에비해 저혈당 유발빈도가 낮다고 보고되었다. 아직 저혈당에 대한 gliclazide와 glimepiride의 효과를 비교한 좋은 연구는 나오지 않았다.

　Meglitinide 제는 인슐린 분비를 단시간으로 자극하여 저혈당의 위험을 현저히 줄일 수 있으며 metformin, thiazolidinedione, α-glucosidase inhibitor는 저혈당을 유발하지 않는다고 알려져 있다.

　노인들에서 심한 저혈당은 심각한 휴유증과 높은 사망률을 보일 수 있는데, 노화에 따른 뇌혈류의 감소는 영구적인 신경학적 손상의 위험을 증가시킨다.

　노인 당뇨병 환자에서 저혈당과 저혈당으로 인한 합병증을 예방하는 길은 저혈당을 유발하지 않는 약제을 위주로 사용하고 만약 저혈당 유발 약제의 사용이 불가피할 경우에는 환자 및 보호자-환자 자신은 저혈당에 대처하지 못할 수 있으므로-에게 저혈당의 인지 방법 및 대처 방법을 철저히 교육해야 한다.

■ 우울증

　당뇨병 환자에서 이유없는 불편감, 수면장애, 식욕 이상 그리고 체중 감소 등에 대해서 환자 진료시 항상 물어보고 필요할 경우 정신과적인 조사를 권유해야 한다. 노인 우울증 진단기준에서 5 점 이상인 경우 우울증의 위험이 높다고 하며, 약물치료는 항우울제인 fluoxetine (Prozac　)을 처방하면 현저하 증상의 호전을 볼 수 있다.

■ 동반 질환

　노인 당뇨병 환자에서 흔히 동반되는 내분비질환으로 갑상선질환과 부신기능부전이 있다. 노인에서 발생하는 갑상선기능항진증이나 기능저하증의 경우 현저한 증상의 발현은 드물고 피로와 쇠약 정도만 나타나는 경향이 있어 단순히 노인성 문제로 치부하여 간과할 우려가 높다. 노인들은 관절염, 요통, 동반 질환으로 인해 스테로이드를 사용하거나 한약재 등을 무분별하게 복용하고 이차성 부신기능부전 상태에 빠지는 경우가 종종 있다. 이 또한 단순히 피로, 쇠약, 소화불량이 나타나는 증상의 전부이므로 쉽게 간과하게 된다.

　그러므로 최근에 발생한 피로, 쇠약의 경우 갑상선과 부신의 질환 가능성을 항상 고려해야 한다. 이런 질환을 놓치고 오래 경과하게되면 생명을 위협하는 급성 발작의 확률이 높아지기 때문이다.

■ 만성 합병증 관리

　당뇨병성 족부질환으로 인한 하지절단은 당뇨병 환자의 중요한 합병증이며 특히 노인 환자들에서 그 빈도가 높다. 특히 하지절단을 시행한 당뇨병 환자의 3년 생존율이 50%에 불과하며 70%에서는 족부궤양후에 하지절단이 발생하였다고 한다. 족부궤양과 하지절단의 중요한 원인 인자는 말초혈관질환, 당뇨병성 신경병증, 제한된 관절운동, 발의 국소적인 압력 증가 등이 있다.

　말초혈관질환과 미세순환장애에 의한 허혈은 당뇨병성 족부궤양의 주요한 원인이다. 특히 당뇨병 환자의 하지에서 발생하는 죽상경화성 병변은 광범위한 혈관을 침범하는 특징을 가지고 있다. 하지 허혈이 심한 경우 혈관성형이나 혈관재건술로 치료하는 것은 명백한 이득을 보여주고 있는데, 혈관재건술을 시행한 경우 85%에서 5년간 하지절단을 피할 수 있었다고 한다. 또한 고위험 환자를 선별하고 철저히 교육하는 것은 족부궤양을 방지하는 매우 효과적인 방법이다.

■ 노인 당뇨병에서 혈당강하제의 사용

　△설폰요소제

　설폰요소제는 노인에서 혈당강하의 효과가 충분하여 초기 치료제로 흔히 처방되고 있다. 설폰요소제는 특별한 부작용이 없는 장점이 있으나 노인에게서 가장 중요한 문제점은 저혈당 유발이다.

　△Metformin

　설폰요소제와는 달리 저혈당이나 체중증가의 위험이 없으며 설폰요소제만큼 효과적으로 혈당을 감소시켜준다. 또한 과체중의 환자뿐만 아니라 마른 환자에서도 같은 혈당강하효과가 있다. 그러나 metformin의 주된 문제점은 신기능장애, 간기능장애, 심장질환, 심각한 하지 허혈, 급성 중증 질환에서 사용이 제한되는데, 이러한 질환은 노인들에서 흔히 발생한다. 실제로 노인 당뇨병 환자의 40-50%는 metformin 사용 부적격으로 분류된다.

　Metformin은 UKPDS에서 설폰요소제나 인슐린과 병용시 대혈관합병증, 당뇨병과 관련된 사망률을 낮추어주는 효과가 있는 것으로 증명되었으므로 다른 문제가 없다면 노인 당뇨병에서 사용을 적극 고려해야 한다.

　△α-glucosidase inhibitor

　혈당강하 효과는 약한 편이며 이 약제 자체는 저혈당을 유발하지 않으나 설폰요소제와 인슐린과 병용시 저혈당의 위험을 증가시킬 수 있다. 복부팽만과 가스배출이 주된 부작용이며 염증성 장질환시 사용이 제한된다.

　△Thiazolidinedione

　설폰요소제나 metformin 만큼 강력하게 혈당을 저하시키며 저혈당 유발효과가 없는 것으로 되어있다. 주된 부작용은 체중증가와 부종인데, 이러한 이유로 흔히 사용이 중단되는 경우가 있고 심부전이 있는 경우 금기가 된다. 노인에서 심장질환의 가능성이 높으므로 이 약제를 투여하기전에 심장병의 증상과 징후를 주의깊게 관찰하고 사용여부를 결정해야 할 것이다. 과거 troglitazone이 심각한 간독성으로 사용이 중단되었으나 최근에 나온 roziglitazone과 pioglitazone은 이러한 위험이 매우 낮으나 간기능 수치가 상한의 2.5 배 이상인 경우 투여하지 말아야 하며 투여중 간기능 상승시 투여를 중단할 것이 권고되고 있다. 일반적으로 인슐린저항성이 심하고 비만한 여성에서 혈당강하 효과가 높으나 아직 투여여부를 결정할 수 있는 지침은 없는 실정이다. 한 가지 명심할 점은 충분한 효과가 나타나기까지 6∼8주정도의 시간이 필요하므로 충분한 기간동안 투여후 효과여부를 판단해야 한다.

　△Meglitinide

　설폰요소제와 같이 췌장 베타세포에서 인슐린 분비를 자극하나 그 효과가 빨리 나타나고 짧게 지속되어 매식전 투여하는 것으로 되어있다. 식사가 불규칙한 경우 설폰요소제보다 저혈당의 위험이 낮은 것으로 되어 있는데, 식사를 하지 않으면 약제를 먹지 않아도 되기 때문이다. 그러나 인지능력이 떨어지는 노인에서 충분한 교육이 이루어지지 않거나 보호자의 도움이 없을 경우 저혈당에 빠지는 경우도 있다. Repaglinide는 주로 간에서 대사되므로 신기능이 나쁜 경우에도 투여가 가능하며 최근에 나온 nateglinide도 역시 간에서 대사되고 repaglinide에 비해 더 빠른 효과를 보인다고 한다.

■ 결 론

　노인 당뇨병 환자의 치료 원칙은 일반 당뇨병 환자와 크게 다르지 않다. 그러나 노인 당뇨병 환자는 젊은 당뇨병 환자와는 다른 특징이 몇 가지 있다. 이런 특징을 간과할 경우 심각한 상황을 초래하는 경우가 종종 있으므로 노인 당뇨병의 특성을 잘 파악하고 적절한 치료를 적용하는 것이 무엇보다도 중요하다.