혈액투석·영상진단 요양급여 인정범위 등 마련

당초 내년부터 8개 질병군에 대해 전면 시행 예정이었던 질병군별 포괄수가제(DRG)가 요양기관별 자율적인 판단하에 선택할 수 있도록 의결, 확정됐다.

이와 함께 의사 1인당 하루 실시할 수 있는 투석횟수는 종합병원 24회, 병원 26회, 의원 32회(입원·응급환자 포함), 간호사 1인당 6회로 혈액투석 인정범위가 통과됐으며, 특수영상진단시 인력기준에 의한 전문의 상근시에는 촬영료·판독료를 인정하되, 전문의가 비상근할 경우에는 촬영료만을 인정하는 '혈액투석 및 영상진단 실시기관 요양급여의 인정 등 기준'이 새로 마련된다.

보건복지부는 23일 오전 과천청사에서 건강보험심의조정위원회(위원장 이경호 복지차관)를 개최하고, 건보재정안정대책 일환으로 내년부터 실시되는 DRG 포괄수가제도에서 적용하게 될 8개 질병군별 세부진료비 지불단위인 63개 포괄행위가 적용되는 질병군별 상대가치 점수를 신설하는(안) 및 '혈액투석 및 영상진단 실시기관 요양급여 인정등 기준'이 심의·의결됐다고 밝혔다.

이날 심의위는 포괄수가제 도입과 관련, 지난 5년간의 시범사업을 통해 항생제 사용의 감소, 급여범위 확대에 의한 환자 본인부담금 감소, DRG 참여기관이 전체대상 요양기관의 50%를 상회한 점 등을 들어 전면 확대 실시여건이 조성됐지만, 의료계측이 아직도 ▲의료 질저하 우려 ▲의료원가 보상 미흡 ▲복잡한 중증환자에 대한 포괄수가 적용 무리 등을 이유로 제도의 전면 실시를 반대하고 있고, 특히 정부가 추진중인 건보재정 안정대책에 영향을 미칠 수 있는 점 등을 지적한 점을 감안해, 내년 1월부터 이 사업을 실시하되, 요양기관의 자율적 판단하에 선택할 수 있도록 했다고 설명했다.

이에 따라 앞으로 포괄수가가 적용되는 요양기관을 이용하는 환자는 행위별 수가가 아닌 포괄수가로 진료비를 부담해야 된다.

복지부는 이와 함께 이번에 심의된 포괄행위별 상대가치 점수는 행위별 수가의 상대가치 점수와는 달리 약제 및 치료재료비용을 포함하고 있으므로 내년도 의료계와 건보공단간 수가계약시 결정되는 환산지수는 포괄행위별 상대가치 점수중 각 질병군별 행위 및 약제·치료재료별 구성비율중 행위에만 영향을 미치게 된다고 밝혔다.

신설된 질병군별 상대가치 점수는 수가조정 작업(행위별수가제의 자연분만 상대가치점수 개정내용 반영) 결과, 산출된 적정수가(금액)를 2001년도 점수당 단가(55.4원)를 적용해 내년도 상대가치 점수를 역산출했다.

아울러 포괄행위 적용 입원환자의 입원일수와 무관하게 입원초기에 발생하는 진료고정비인 고정비율을 질병군별 진료특성에 맞춰 50~80%로 세분화하고, 평균 및 하한, 상한 입원일수를 금년도 진료내역 조사결과를 반영해 조정했다.

복지부는 또 의료기관중 일정한 자격을 갖춘 의료인이 인력 및 시설·장비 기준 등을 구비한 경우에 한해서 요양급여를 실시하는 혈액투석 및 영상진단 실시기관의 요양급여 인정기준을 마련, 내년 1월 1일부터 적용키로 했다.

실시기관으로 이같은 요양급여를 받고자 하는 기관은 전문인력 및 시설, 장비 등을 기준에 맞게 확보하고 의사협회내 대한의학회에 설치된 정도관리위원회가 인정하는 정도관리 인증서를 첨부해 심평원장에게 이를 제출토록 했다.

한편 건보심위는 진료군(가, 나, 다)별로 차등 적용하던 진찰료를 병원 초진 1만1,500원~재진 8,400원, 종합병원 초진 1만2,800원~재진 9,700원, 3차 기관 초진 1만3,300원~재진 1만200원으로 각각 단일화하는 방안을 논의했지만 결론을 도출하지 못하고 내주 재논의키로 했다.
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