허위청구 적발시 공단부담금 전액환수 방침

앞으로 해외체류기간 중에 있는 건강보험 급여정지자를 대상으로 요양기관 등에서 이들이 진료(조제)를 받은 것처럼 허위로 급여비(진료·약제비)를 청구한 경우에는 요양기관에 기 지급된 공단부담금이 전액 환수 조치된다.

그러나 환수대상은 수진자 또는 수진자세대의 진료(조제)사실이 없고 요양기관의 허위청구로 확인된 경우에만 한정된다.

9일 국민건강보험공단에 따르면 지난 5월 감사원 감사에서 해외 체류자에 대한 부당청구와 관련해 지적받은 점을 감안, 지난달말일자로 의료기관 및 약국 등 전 요양기관을 대상으로 이런 내용을 골자로 한 ‘해외체류기간 중 환수업무 처리내용 변경통보’공문을 발송했다.

공단은 특히 지난해 1월부터 올 3월까지 분업 전후 15개월간 해외체류자가 이용한 진료(조제)내역을 출입국관리사무소 협조와 자체 자격조회를 거쳐 총 9만6,951건(명세건 기준, 공단부담금 17억8,900만원)을 색출 완료했다고 설명했다.

이에 따라 공단은 공문을 통해 각 지사별로 일정의 차이는 있으나 15일 전후로 이의신청을 접수받은 뒤 적정급여와 부당급여를 판별할 계획이다.

공단은 또 약국의 경우 의약분업 전·후로 구분, 관련 서류가 완비돼 있을 경우 설령 잔여가족이 수진자 명의의 진료차트 등을 근거로 요양기관을 방문해 처방전을 발급받아 조제했다 하더라도 수진자 또는 수진자세대에 진료사실이 확인되면 적정청구여부에 관계없이 정당 처리할 예정이라고 밝혔다.

이와 관련해 공단 관계자는 “분업 이전 직접조제의 경우에는 조제기록과 약제비 청구명세서, 분업 이후에는 처방전만 갖추면 서류상 하자는 없을 것”이라면서 “특히 이의신청기간에 해당 지사로 제출한 서류에 대한 신빙성 여부를 검토한 후 인정되는 부분은 정상 급여 처리할 방침”이라고 덧붙였다. 한편 공단은 이같은 조사를 매분기별로 정기적으로 수행할 계획이다.
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