현지조사때 진료기록 무제한 조사 못해
조사의뢰 구체화…무면허 의·약사 조사강화
현지조사지침 어떤 내용 담고있나
앞으로 건강보험공단의 현지조사권은 원칙적으로 인정되지 않으나, 제출된 자료만으로는 진료내역 확인이 곤란한 경우에 한해 문서를 통해 요양기관의 협조(동의)아래 현지 확인(근거 유지)이 가능해진다.
공단은 또 동일유형 부당 건이 5건 이상 확인된 기관의 경우 지사장은 최근 3개월 진료분 자료를 제출토록 서면 요구를 할 수 있으나, 부당의 정도가 심하고 지속돼 추가확인이 필요한 경우는 지역본부장의 승인을 얻어 최대 6개월 진료분까지 자료 제출을 요구할 수 있게 된다.
반면 정부는 무면허 의사나 약사가 한 진료나 조제행위에 대해서는 조사대상 기간과 관계없이 발생시점까지 소급해 현지조사를 벌이는 등 조사가 한층 강화된다.
보건복지부가 최근 마련한 '건보 요양기관 현지조사지침'은 우선 병·의원 및 약국 등 요양기관을 대상으로 부당청구 여부를 조사하는 현지조사 업무에 대한 관련 기관의 역할을 보다 분명히 명시한 것으로 일관성과 형평성·투명성 등을 요구하고 있다는 데 의미가 있는 것으로 해석된다.
무엇보다도 정부가 향후 의료환경, 건보 공급자 및 수요자인 국민의 요구 등에 적극적으로 부응해 합리적으로 현지조사지침을 개정해 나갈 것임을 분명히 한 점도 관련기관의 효율적인 감시와 요양기관의 자발적인 시정을 고려한 해법으로 풀이된다.
특히 행정처분의 절차는 행정절차법(제21조1항)에 의해 처분하고자 하는 내용을 요양기관에 사전 통지토록 하고, 같은 법 제22조3항에 의거, 당사자에게 일정기간 내에 의견을 제출토록 기회를 부여했다.
이와 함께 제출된 의견에 대한 검토 및 행정처분내역을 확정하고, 이에 따른 부당금액 환수 및 업무정지(과징금) 처분을 반드시 통보하도록 한 점도 눈에 띄는 대목이다.
과징금 부과기준은 총 부당금액의 5배로 하되, 다만 업무정지기간이 50일 이하에 해당하는 경우 총부당금액의 4배로 하게 했다.
또 요양기관이 관계서류 제출명령에 위반하거나 허위보고를 하거나, 관계공무원의 검사 또는 질문을 거부, 방해, 또는 기피할 경우 업무정지 1년을 부과한다.
반면, 관계서류 중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담 수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령을 위반할 경우 업무정지기간을 180일로 했다.
◇건보공단 현지조사 의뢰 기준 및 절차= 그 동안 현지조사 권한과 역할에 대한 명확한 규정이 없었던 공단은 이번 지침에 따라 현지 사실관계 확인업무는 가능해지게 됐다.
그러나 지역본부 1차 심의와 본부의 2차 심의를 거쳐 복지부에 현지조사만을 의뢰할 수 있게 함으로써 그 동안 논란을 일으킨 공단의 현지조사권은 원칙적으로 인정되지 않게 됐다.
진료내역통보, 수진자조회 등을 통해 인지한 부당 건에 대해서는 공단이 자체적으로 서면으로 해당 요양기관을 대상으로 자료제출을 요구할 수 있고, 동일유형으로 5건 이상 부당사실이 확인된 건에 대해서는 최소 3개월에서 6개월까지 진료분 자료 제출을 요구할 수 있게 했다.
특히 제출된 자료만으로 부당 사실관계 확인이 곤란한 경우 문서를 통해 요양기관의 협조(동의)를 받아 현지 확인이 가능토록 하되, 이 경우 요양기관이 자료제출 대신 현지방문해 자료 확인을 원하는 경우도 포함된다.
공단의 현지조사 의뢰대상 기준은 월평균 부당건수가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분대상에 해당하는 경우와 특별한 사유 없이 2회 이상 자료 제출을 거부 또는 이사장이 현지조사가 필요하다고 판단한 기관으로 월별로 복지부에 조사 의뢰할 수 있다.
조사의뢰 대상기간은 의뢰시점으로부터 최근 3년 이내의 진료분 중에서 조사의 효율성·형평성을 위해 조사의뢰 대상기간은 최대 6개월(연속된 6개월분)로 했다.
◇심평원의 조사의뢰 세부기준= 심평원은 요양급여비용 심사를 통해 청구자료만으로 심사 및 평가가 곤란한 경우 자료제출 요구 및 사실관계 확인을 통해 현지확인 심사(근거 유지)를 벌이도록 했다.
사실관계 확인은 △제출된 자료에 의해 진료내역 사실관계확인(필요한 경우 가입자 또는 피부양자에 대해 진료사실 확인) △제출된 자료만으로는 사실관계 확인 곤란한 경우 건강보험시행규칙(13조)에 의해 요요양기관 현지확인 심사를 할 수 있도록 했다.
특히 현지확인 심사 결과, 부당사실이 확인됐지만 기준에 부합되지 않을 경우에는 공단에 환수통보만 하고 월평균 부당건수 5회 이상이거나 행정처분대상인 경우, 그리고 특별한 사유없이 2회 이상 자료제출을 거부한 경우 복지부에 현지조사 의뢰를 하도록 했다.