복지부, 기준제정안 마련…27일 입안예고

내달부터 의료기관의 주사제 및 항생제 등 요양급여항목에 대한 적정성 평가가 본격 시행된다.

특히 평가는 요양기관을 종별 및 진료과목별, 소재지역별, 진료행태 등을 감안해 요양급여 제공여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군이 분류된 가운데 실시된다.

보건복지부는 국민건강보험법시행규칙에 의거, 요양급여의 적정성 평가에 필요한 세부적 기준 및 절차, 방법과 요양급여비용의 가감지급기준 등에 필요한 사항을 정하기 위해 이런 내용을 골자로 한 '요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급기준제정(안)'을 마련, 27일 입안예고키로 했다.

기준제정안에 따르면 ▲평가대상의 선정 ▲평가기준·평가등급 설정 ▲평가결과의 적용방법 ▲요양급여비용의 가산 또는 감액지급 금액의 범위 ▲가감지급대상 평가등급에 적용하는 가산 또는 감액률 등은 진료심사평가위원회의 심의를 거치도록 했다.

또 심평원은 요양기관에 대해 평가에 필요한 자료를 요구할 수 있으며, 요양기관은 정당한 사유가 없는한 이에 응하도록 했고, 정당한 사유없이 요구받은 자료의 제출을 거부 또는 허위자료를 제출하거나 기타 평가에 응하지 않은 경우 그 불이익은 해당 요양기관이 부담토록 했다.

이와 함께 평가결과 적용시 가감지급 금액의 범위는 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정보험자부담금의 100분의 10 범위안에서 평가등급중 중간등급을 기준등급으로 하거나 상·하위별로 기준등급 등을 정해 가산 및 감액률을 배분토록 했다.

아울러 심평원은 평가결과에 대해 평가항목별 점수 및 평가등급 등을 해당요양기관에 통보토록 하는 한편 개선이 필요한 요양기관에 대해서는 시정권고하며, 요양급여의 적정성 개선정도를 확인하고자 재평가를 실시한 경우에는 개선정도에 따라 재시정 촉구나 요양급여비용의 가감지급에 필요한 조치를 할 수 있게 했다.

이밖에 휴업이나 폐업, 종별변경 등의 사유로 전년도 진료기간이 6개월이하이거나 처음 개설한 요양기관으로서 전년도 진료기간이 1년이하 또는 기타 충분한 사유가 있는 경우에는 가감지급대상에서 제외토록 했다.

한편 이 제정안에 대해 의견이 있는 기관이나 단체, 개인 등은 복지부 보험급여과(502-7583)로 입안예고사항에 대한 의견서를 작성, 내달 3일까지 제출하면 된다.
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