심평원, 초과 처방 책임규명 앞서 진료비에서 삭감

최근 심평원 일부 지원이 요양급여 기준이 초과되어 원외 처방된 약제비 부분을 명확한 법적 근거나 귀책 사유에 대한 확인 작업을 제대로 거치지 않은 채 의료기관의 진료비에서 일방적으로 삭감 조치, 행정편의주의적 심사 평가라는 원성을 사고 있다.

의료기관의 원외처방 약제비 심사 업무는 의약분업 시행 이후 현재 심평원내 본원과 지원으로 나뉘어져 있기 때문에 병원급은 본원으로, 약국의 경우 지원에 각각 청구하고 있는데, 문제는 요양기준이 초과된 조제 부분을 놓고 심평원이 확인 심사작업이 번거롭다는 이유로 의료기관의 진료비중에서 부당하게 삭감해 환수 조치하고 있다는 것이다.

이와 관련해 병협은 비록 요양급여 기준에 초과, 처방된 약제비일지라도 단위 요양기관으로서 원외조제 업무를 담당하고 있는 일선 약국은 약사법이 부여한 약리학적 적정성에 대한 전문성뿐만 아니라 요양급여 기준을 숙지하고 확인할 책임이 있다고 주장했다.

더욱이 약품지급 및 급여비용 청구 등에 대한 책임의 주체는 사실상 원외 조제를 맡고 있는 약국에 있다는 점을 감안할 때 처방내역 확인 등에 대한 의무를 성실히 수행할수 있는 방안이 마련되어 할 것이라는 입장을 제시했다.

또한 요양급여(약품의 지급) 청구는 약국에서 발생되고 있으며 심평원은 청구된 내역에 대해 심사해 지급토록 건보법에 명시되어 있는 바, 비록 의료기관에서 급여기준을 초과했을 지라도 이미 원외처방료 삭감을 통해 책임을 묻는 만큼 청구조차 하지 않은 약품비를 의료기관 진료비에서 또 다시 환수하겠다는 조치는 부당하다고 역설했다.

이어 병협은 최근 약제비 업무의 이원화에 따른 문제점을 심평원서도 인식하고 본원과 지원간의 연계심사 등의 개선방안을 모색중이 것으로 알려졌으나 이 보다는 행정적, 물리적 부담을 요양기관에 전가하는 방법으로 선회, 독립기관으로서의 업무수행 가능성이 의문시된다며 현행 약제비 심사업무의 전반적인 문제점을 제기했다.
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