건보 사회보장기능 강화-의료비·약제비 책정방식 개선
감사원, '건보 운영실태 감사결과' 발표
건강보험의 운영 주체인 건강보험공단의 조직·인력·예산집행이 방만하게 운영되고 있는 점을 감안, 농어촌의 소규모 지사와 행정구역이 인접해 있는 중소도시 및 대도시의 지사를 인접 지사와 통·폐합 하는 등 강력한 구조조정이 뒤따라야 한다는 주장이 제기됐다.
또 건보 재정이 지난 2003년부터 흑자로 전환됐으나, 총진료비 중 보험부담률이 낮아 건강보험이 의료비 할인제도로 인식되는 경향(작년 기준으로 총진료비 중 보험부담률은 56% 정도)이 있다고 판단, 향후 건보재정의 안정성을 해치지 않는 범위 내에서 암 등 고액·중증질환과 감기 등 경증 질환에 대한 보험부담률의 조정이 필요하다고 지적됐다.
감사원은 건강보험의 운영체계와 보장성, 수입·지출구조 및 심사·평가 실태를 점검·분석해 건강보험이 안정적으로 운영될 수 있도록 건보 시스템의 개선방안을 마련하기 위해 지난해 4월 21일부터 6월 11일까지 건보 운영실태에 대한 감사를 실시하고, 26일 이 같은 내용의 '건보 운영실태 감사결과'를 발표했다.
감사원은 우선 지난 2002년 이후 보험료 부과 등 주요 업무가 전산화돼 조직·인력 감축이 가능해졌음에도 종전의 227개 지사를 그대로 유지(총 9497명)하고 있다고 지적했다.
또 의료수가 및 약제비 관리 부실과 관련, 의료행위간 의료수가의 불균형을 개선하기 위해 2001년부터 상대가치제도를 도입했으나 의료수가의 불균형을 달성하지 못하면서 의료수가만 인상하는 결과를 초래했다고 밝혔다.
특히 '99년 11월 건보재정 절감 목적으로 약제비 지불방식을 정부가 가격을 통제하는 고시금액에서 실제구입가 지불방식으로 바꾼 뒤 의사의 고가약 위주 처방을 유발, 오히려 건보재정의 약제비 부담이 증가했다고 공개했다.
감사원은 이에 따라 의료행위 항목간 수가의 불균형으로 의료의 왜곡과 과잉진료가 발생치 않도록 의료비 책정을 전면 재검토하고, 건보대상 의약품의 등록범위를 개선하는 등 약제비를 절감할 수 있는 방안을 강구할 것을 보건복지부에 촉구했다.
이와 함께 심평원은 과잉·부당 청구 방지를 위한 심사·평가·현지조사제도를 운영하고 있으나 그 효과가 미흡하다고 보고, 향후 심사 및 현지조사 강화, 허위·부당청구 예방을 위한 내부공익신고 및 신고포상금제 도입 등의 대책을 마련할 것을 주문했다.
감사원은 아울러 100/100 본인부담항목도 심평원에서 심사할 수 있도록 요양급여비용 청구명세서에 포함해 청구토록 하는 한편, 치료를 목적으로 해 보험을 적용할 필요가 있는 비급여 항목은 최소한 100/100 본인부담항목으로 전환해 상대가치점수를 결정하는 등으로 보험가입자의 과중한 진료비 부담을 경감토록 통보했다.
감사원은 이밖에 △의료수가 결정 및 조정 등 부적정 △요양기관 종별 가산율 산정 부적정 △퇴장방지의약품 제도 운영 부적정 △약가제도평가제도의 도입·운영 부적정 △과잉·부당청구 방지스스템 운영 불합리 등을 지적했다.