요양급여 적정성평가 중기방안 구체안 본격 논의
평가항목 생애관리·성과연동지불체계 고도화 등 검토
심평원이 최근 발표한 '2020 요양급여 적정성평가 중기 발전방안'의 시행을 위한 구체안을 논의중이라고 밝혔다.
지난 8월 10일 발표한 중기 발전방안은 큰 그림을 담은 청사진으로, 올해가 가기 전에 연도별 계획 등 구체안을 논의중이라는 것이다.
요양급여 적정성 평가는 근 10년 동안 의학적으로 중요한 질환이나 사회적으로 문제가 되는 분야를 중심으로 임상적 효과성 부문에 중점을 두고 이뤄져 왔는데, 심평원은 이번 계획에서 적정성평가를 목표 중심의 패러다임 변화로 개선해 나간다고 밝혔다.
재외국 등에서 중요시하는 의료 질 6개 영역(효율성, 효과성, 적시성, 환자중심성, 안전성, 형평성)을 기반으로 각 영역별로 국가차원의 질 향상 목표를 설정해 의료 질 영역 전반의 의료 질 향상을 높이는 것이 주요 내용이다.
국 부장은 신규항목을 심의하는 의료평가조정위원회(의평조)의 개편을 들어 중기 발전방안이 각계의 의견을 범용적으로 수용하며 이뤄진다는 점을 강조했다.
그는 "지난해 '중앙평가위원회'의 기능과 역할을 격상해 의평조로 변경하고, 기존 비공식 전문가 자문단을 공식 심의기구로 격상해 의평조 산하 24개 '평가분과위원회'로 신설했다"며 "구성원도 총원 18명을 의약계대표·공익대표·건강보험대표 간 동수(6:6:6명)로 균형 있게 구성해 객관적이고 공정한 의사결정을 담보했다"고 자신했다.
변별력 없는 평가항목 개선을 위한 '평가항목 생애(life-cycle) 관리'에 대해서도 설명했다.
국 부장은 "2000년 적정성 평가 도입 이후, 평가지표의 천정효과에 도달해 체계적인 관리방안 마련에 대한 요구가 있었다"며 "올해 '평가항목 생애관리' 계획을 수립했고, 지난 9월 관련 단체와 간담회를 실시해 구체적인 운영방안에 대해 논의했다"고 말했다.
'평가항목 생애 관리'는 평가항목의 성과달성 기준을 설정해 목표한 성과를 달성한 평가항목에 대해서는 평가를 종료하고 모니터링 전환으로 방향을 재설정 하는 시스템이다.
다만, 모니터링으로 변환했다고 해서 의료질 수준을 방관하는 것이 아니라 내용 공개 등 여부를 달리하는데, 질 수준이 떨어지면 다시 평가항목으로 올라갈 수 있다.
올해 평가를 시작하는 고혈압, 당뇨병, 대장암 등은 이달과 내달 중으로 검토를 진행하며, 매년도 4차 이상 평가를 수행한 평가항목으로 관리대상을 확대해 2020년에는 전체 평가항목에 생애관리를 적용할 예정이다.
중기방안에서 언급된 중소병의원 중심 질향상 지원 인센티브의 경우 아직 구체안은 없지만, 현재 진행하고 있는 질 향상 지원 사업과 연계할 예정으로 장기적으로 의료질 가산제도를 통합정립해 합리적 성과연동제가 되도록 구현하는 측면에서 제안됐다는 것이다.
국 부장은 "향후 중소병원의 의료 질 수준 등 현황 파악을 통해 평가 모델 및 지표개발을 하고, 이에 따라 자발적 의료 질 향상을 위한 인센티브 및 질향상 지원 사업 방안도 같이 검토할 예정"이라고 밝혔다.
이와 함께 성과연동지불체계 고도화가 가감지급 체계 개편과 유사 보장제도와의 연계방안 마련이라고 설명하면서 가감지급에 대한 연구계획을 공개하기도 했다.
심평원은 2011년부터 급성기 뇌졸중, 수술예방적 항생제 사용, 약제급여 평가 등 6항목에 대해서 가감지급을 실시하고 있으며, 고혈압·당뇨병 평가를 통한 양호기관에 인센티브를 지급하고 있다.
요양기관의 행정부담 최소화 및 신뢰도 높은 평가자료 수집을 위해서는 11개 평가항목에 대해 지난 2015년 20억 8천만원을 행정비용으로 보상했고, 올해도 8항목에 대해 같은 비용을 연내에 보상할 예정이다.
여기에 성과연동지불체계의 실효성 확보를 위해 '가감지급제도 중장기 방안 마련 연구(2017년 예정)'를 통해 가감지급 체계 개편 및 유사 보상제도(행정비용보상, 가감지급사업 등)와의 연계방안 등을 마련한다.