요양급여비용 심사사례 잇달아 공개
올 2분기 외과·안과분야 5개 유형 15사례
건강보험심사평가원(원장 손명세)이 병·의원, 약국 등이 청구한 요양급여비용을 관련 법령과 급여기준에 적합한지를 심사해 보험자와 환자가 부담할 진료비용을 결정하는 심사기준의 투명화·명확화에 앞장서 나가기로 해 주목된다.
특히, 공정하고 정확한 심사와 증가하는 심사물량을 효율적으로 처리하기 위해 심사의 과학화·효율화 제고는 물론, 심사·평가 및 현지조사의 연계성 강화로 시너지 효과를 창출해 나간다는 복안이다.
9일 심평원에 따르면 향후 심사업무의 효율화를 위해 빅데이터 분석을 통한 전문심사 타겟팅 및 사전예방 지표를 제공하는 한편, 행위·약제 등 심사기준을 정확하고 일관성 있게 적용해 나가기로 했다.
이와 함께 심사물량을 효율적으로 처리하기 위해 인공지능 프로그램을 개발, 인력을 대체하는 심사기술도 지속적으로 확대해 나갈 계획이다.
특히, 진료비 급증·사회적 이슈 항목 등 관리가 필요한 진료항목을 선정해 사전예고를 하고 집중심사를 실시한다. 이에 따라 지난해 척추수술 등 16개 항목에서 올해는 CT 등 17개 항목으로 사전예고 집중심사 대상을 확대 시행키로 했다.
심평원은 또 심사·평가 IT(정보기술)시스템의 고도화를 위해 지난해 웹(Web) 기술을 적용해 심사·평가 업무 효율성 극대화를 위한 차세대 심사평가시스템을 구축한데 이어 청구 포탈시스템 구축으로 요양기관이 통신사업자(KT)를 거치지 않고 직접 심평원에 청구하는 무료 서비스를 제공하고 있다.
심평원은 이 같은 심사업무의 투명성 제고를 일환으로 올 4월부터 분기별 요양급여비용 심사사례 공개를 시작으로 내과분야 3개 유형 9사례 공개에 이어 '2/4분기 외과 및 안과분야 5개 유형 15사례'를 최근 홈페이지를 통해 공개했다.
심사사례는 심사과정에서 전문적인 의·약학적 판단이 필요해 심사위원의 자문을 받아 결정되는 경우로 환자 특성(상병, 환자상태 등) 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례이다.
주요 공개대상은 심사기준 해석 및 의·약학적 판단에 차이가 있는 항목 등으로 인정 사례와 불인정 사례를 동시에 공개했다.
이번에 공개된 세부 심사사례는 외과분야 4개 유형(△두부 MRI △관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용 △액티라제주 △이학요법료) 및 안과분야 1개 유형(△루센티스주) 등 총 15사례(인정 5사례, 불인정 10사례)이며, 특히 진료비 증가가 우려되는 외과분야의 이학요법료 중 전문재활치료 부문의 사례 공개는 요양기관의 올바른 진료행태 개선을 유도할 것으로 전망된다.
강지선 심평원 심사1실장은 "앞으로도 다양한 진료분야별 심사사례를 투명하게 공개해 요양기관의 자율적 진료행태 개선을 유도하고, 심사에 대한 예측 가능성을 높이는 등 심사의 신뢰도 및 투명성 제고를 위해 지속적으로 확대해 나갈 방침"이라고 밝혔다.