지난달 143개 요양기관 조사 11억 삭감 조정
건강보험심사평가원(원장 서재희)은 일부 요양기관의 부당청구를 사전에 차단하기 위해 심사과정에서 문제가 있다고 판단되는 요양기관을 대상으로 직접 현지 방문^심사하는 `현지확인심사'를 강도높게 시행키로 했다.
심평원은 지난달 23일부터 30일까지 보험급여 일반심사 과정에서 부당청구 혐의가 포착된 143개 요양기관을 대상으로 `현지확인심사'를 실시, 전체 청구액의 7.98%에 해당하는 10억9,500만원을 삭감 조정했다고 2일 밝혔다.〈표 참조〉
◇보험급여 심사조정 내역
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구분 기관수 조정추정금액 조정률
(천원) (%)
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종합전문요양기관 3 3,489 0.32
종합병원 10 36,066 2.56
병원 7 24,805 1.95
의원 46 328,229 8.27
한방병^의원 20 203,782 21.1
치과병^의원 17 197,605 24.08
약국 37 287,285 9.42
의료보호 3 13,439 1.18
총계 143 1,095,697 7.89
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특히 이번 확인심사 결과 상대적으로 비급여(건강보험 미적용) 진료가 많은 치과 병^의원의 보험급여 부당청구 비율이 일반 병^의원보다 훨씬 높아 도덕적 해이현상이 극심한 것으로 드러났다.
요양기관 종류별로는 모두 17곳에서 1억9,760만원을 삭감당한 치과 병^의원의 조정률이 24.08%로 가장 높았고, 그 다음은 ▲한방 병^의원 21.1%(20곳^2억378만원) ▲약국 9.42%(37곳^2억8,728만원) ▲의원 8.27%(46곳^3억2,822만원) ▲종합병원 2.56%(10곳^3,606만원) ▲병원 1.95%(7곳^2,480만원) ▲종합전문요양기관 0.32%(3곳^348만원)로 나타났다.
심평원 관계자는 “현지확인심사결과 일반 심사에서 조정률이 가장 낮았던 치과 병^의원에서 부당청구가 가장 많이 포착됐다”며 “상대적으로 치과와 한방의 비급여 진료가 많아 일반 심사기법으로는 부당청구 적발이 어려운 것으로 분석됐다”고 밝혔다. 현재 치과 병^의원의 경우 진료비면에서 압도적으로 많은 보철과 교정이 비급여로 분류돼 있어 보험적용비율(급여 청구액 기준)이 40%선에 머물고 있다.
한편 심평원은 이번에 첫 실시한 현지확임심사가 부당청구 적발에 효과가 크다고 판단, 전체 심사인력의 30%에 달하는 280여명을 투입, 지속적으로 현지확인심사를 강화해 나갈 방침이다.〈홍성익 기자〉
이상훈 기자
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