급여 적정성평가 활성화-업무정보화 기반 구축

심사기준 합리적 정비·개선 추진…전문심사 확대

 신영수 건강보험심사평가원장은 25일 "국민보건향상과 사회보장 증진을 위해 진료비 심사의 전문성·객관성을 최우선적으로 확보함으로써 심사업무의 효율성을 제고해 나갈 방침"이라고 밝혔다.

 신 원장은 이날 오전 건강보험공단 대회의실에서 열린 금년도 국회 보건복지위원회 국정감사 주요업무보고를 통해 이같이 강조하고, "향후 요양기관별 진료비 모니터링 체계의 구축·활용 등을 통해 요양급여의 적정성 평가를 활성화시키는 한편 EDI 등 전산청구 방식을 추진함으로써 업무정보화 기반을 확충해 나갈 것"이라고 말했다.

 신 원장은 특히 "진료비 심사업무의 효율성을 제고하기 위해 △현지확인심사 내실화(요양기관을 현지 방문해 진료내역과 비용청구내역을 확인하고, 의료인 면담을 통해 적정 진료 및 비용청구 유도; 8월말 현재 1,209곳 175억원 조정) △약제비심사 강화(원외처방 약제비 전산연계 확인심사; 8월말 현재 85억원 조정, 고가의약품 등에 대한 급여·심사기준 강화) △녹색인증기관 사후관리 강화(8월말현재 18.6%) 등의 업무를 중점적으로 추진할 계획이라고 보고했다.

 이와 함께 △질병군별 포괄수가제도(DRG)의 안정적 운영 및 활성화 도모(8월말현재 1,800개기관) △전산심사 확대로 업무 효율성 제고 △심사관리 강화(전담부서 신설) 등도 수행할 방침이라고 설명했다.

 신 원장은 또 "심사업무의 전문성 및 객관성을 제고하기 위해 △심사기준의 합리적 정비·개선 추진(과학적이고 합리적인 심사기준 정비 및 주기적 재평가 체계 마련) △진료심사평가위원회 결정사례 중 지침화할 필요가 있는 항목 공개(월1회 공개, 8월말 현재 총 공개항목수 540항목) △고시, 행정해석, 심사지침 등 급여 및 심사기준을 심평원과 요양기관이 전산조회할 수 있는 정보시스템 구축 △ 진료심사평가위원회의 운영 활성화 및 전문심사 확대(의료 및 요양급여 환경변화에 맞게 전문분과위원회 세분화, 진료분야별 전문심사 확대) 등을 추진할 것"임을 분명히 했다.

 그는 이어 요양급여의 적정성 평가 활성화 및 방법의 발전을 통해 지난 8월말 현재 △제왕절개분만 △전산화단층촬영(CT) △분기별 약제급여 적정성평가 등 3개 항목의 평가를 완료했으며, 현재 혈액투석 및 수혈, 슬관절치환술, 집중치료실, 정신과 입원적정성 등 5개 항목을 대상으로 평가를 진행중이라고 설명했다.

 신 원장은 또 요양기관별 진료비 모니터링 체계를 구축·활용하기 위해 요양기관별 진료비고가도지표(CI:Costliness Index)를 산출·평가하는 한편 특정 질병 또는 약품별로 약제처방지침을 마련해 의료기관에 제공한 후, 이에 대한 처방행태 변화를 모니터링함으로써 개선을 적극 유도해 나갈 계획이라고 강조했다.

 신 원장은 특히 "금년도에 EDI 등 전산청구를 95% 이상으로 확대 추진함으로써 업무정보화 기반을 확충토록 하고, 심사·평가 업무의 지식관리시스템 구축을 통한 정보화 경영 기반을 조성할 것"이라고 보고했다.
저작권자 © 의학신문 무단전재 및 재배포 금지