건보공단 다빈도 오류사례 공개…영상검사만으로 등록기준검사 미실시 등도

[의학신문·일간보사=이승덕 기자]환자의 세포검사 거부나 영상검사 결과만으로 ‘암 산정특례’ 등록 예외기준을 적용하면 기준에 부합할 수 없어 주의가 당부된다.

국민건강보험공단은 최근 의료기관에 암 산정 특례 등록 대상자에 대한 모니터링 결과 다빈도로 발생하는 오류 사례를 공유했다.

건보공단은 암 산정특례 등록자 대상자 중 환자의 신체 상태가 등록기준 검사를 확인할 수 없는 경우 '암 산정특례 등록기준 예외적용 기준'을 확인해 등록할 수 있도록 하고 있는데, 이에 대한 사후관리 모니터링 결과에서 등록기준 검사 미실시 등 오류등록 사례가 확인된 것이다.

주요 사례를 보면, ‘고령, 환자의 조직(세포)학적 검사 거부’로 예외적용을 등록한 경우가 있는데, 이는 기준에 해당하지 않는다고 해석했다.

조직학적 검사 시행 시 해당되는 예외등록 검사기준은 검사를 시행하지 못하는 신체적 상태일 때만 예외사례로 등록할 수 있다는 설명이다.

‘영상검사로 암 확인 후 조직검사 시행 예정 등’으로 등록하는 경우도 다빈도 오류사례에 포함된다.

환자 상태가 검사를 실시할 수 있는 상태임에도 조직검사를 생략하는 경우 등록할 수 없고, 영상검사로 암 질환이 의심되지만 조직검사 시행이 불가해 상급종합병원으로 환자를 전원하는 경우에도 등록 불가하다.

이와 함께 영상검사만으로 확진이 가능하다고 임의로 판단해 등록기준 검사를 하지 않는 경우에도 등록이 인정되지 않아 주의가 필요하다.

‘암 산정특례 적용기간 중 검사받은 검사결과로 재등록’도 자주 등록 오류가 발생하는데, 특례기간 5년 종료시점(종료 3개월 전부터 종료시점) 재등록 시에도 등록 기준을 충족해야 재등록이 가능하지만, 특례적용기간 검사결과로 확진 또는 검사 없이 확진을 재등록할 수 없다.

이때 재등록은 적용종료일 기준 6개월 이내에 검사결과만 유효한데, 재등록 대상은 잔존암, 전이암이 있는 경우나 추가로 재발이 확인되는 경우로써, 암조직 제거·소멸을 목적으로 △수술 △방사선·호르몬 등 항암치료 △항암제를 계속해 투여중인 암환자이다.

‘등록기준 검사결과 확인 전 확진 등록’도 오류로, 등록기준 검사 결과 확인 전 환자의 내방일자로 확진 산정특례 등록이 불가능하다.

그외에도 △추적관찰 목적으로 잔존암, 전이암이 없는 상태에서 재등록 불가 △조직학적 검사로 확진되지 않은 환자를 예외적용 등록검사로 확진 등록 불가 △외국의료기관 검사결과로만 확진 등록 불가 △재발예방 위한 항암제 투여를 이유로 재등록 불가 등이 있다.

저작권자 © 의학신문 무단전재 및 재배포 금지