민간보험사, 증식치료 놓고 부당이득금 반환 공문 의료기관에 발송
보험업계는 TF 출범 과잉진료 단속나서..갑상선 고주파 절제술 등 주요 대상
의협 “심평원 행위정의 및 학회 가이드라인은 법적판단 기준 아니다”
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 의료기관에서 행해지는 일부 비급여 진료에 대해 민간보험사 및 보험업계에서 부당청구 의혹을 제기하거나 과잉진료로 몰아가는 것을 두고 의협이 적극적으로 반박하고 나섰다.
의협에 따르면, 최근 특정 민간보험사에서 비급여 청구를 문제삼는 공문을 의료기관들에 발송한 것으로 알려졌다.
해당 보험사는 ‘증식치료’의 적응증 기준 등에 어긋난 청구를 의료기관들이 하고 있으니 이에 대한 부당이득금 반환을 요구하는 내용의 공문을 전달했다.
증식치료(프롤로테라피)란 손상된 인대에서 새로운 세포를 재생하도록 유도하는 치료로 인대, 힘줄, 연골 등을 회복시키는 치료이다. 손상된 부분의 회복을 자극시키도록 소량의 자극성 물질을 주입하여 상처난 조직이 자연치유를 통해 강화하는 방식이다.
이에 대해 대한의사협회(이하 의협)는 지난 13일 ‘비급여 행위 판단 기준관련 안내’ 대회원 공문을 발송하고, 부당이득으로 몰아가는 민간보험사의 주장은 사실이 아님을 밝혔다.
의협은 “일부 민간 보험사는 요양기관에서 행하는 해당 비급여 행위의 적응증이 심평원 등에서 발표한 행위정의(연구용역, 가이드라인) 또는 일부 학회에서 발간한 ‘진료지침(가이드라인)’과 적응증 등이 상이하다는 이유로 해당 비급여 행위를 행하는 의료기관이 과잉진료나 부당이득을 취하는 것처럼 그릇된 주장을 하고 있다”고 언급했다.
의협은 “이는 우리나라 건강보험제도의 체계 특히 비급여 제도에 대한 몰이해에서 비롯되는 것으로 판단되는바, 실제 심평원 등에서 발표한 행위정의(가이드라인) 또는 일부 학회에서 발간한 ‘진료지침(가이드라인)’의 경우 해당 행위를 시행하기 위한 학술적으로 활용하는 참고자료일 뿐 절대적인 법적 판단기준이 되지 못하며, 그리 되어서도 안된다”고 지적했다.
의료기관에서 시행하는 모든 의료행위에 대해 법적으로 표준지침을 만든 후 반드시 이를 따르도록 강제하거나 혹은 반드시 학문적으로 완벽한 안전성 및 유효성이 입증된 의료행위만을 행할 것을 강제하는 것은 좁게는 우리나라 건강보험 시스템에서 비급여 제도 자체를 몰각시키는 결과를 초래할 것이라는 게 의협의 설명이다. 더 나아가 단일보험체계 하에서의 당연지정제 유지 근거 및 신의료기술 발전을 위한 동기 부여 기준 자체를 없애버리는 비합리적 결과를 초래할 수 있다고 의협은 강조한다.
의협은 “2019년 심평원에서 발행한 책자 ‘2019년 건강보험심사평가원의 기능과 역할’에도 보면 113페이지에서 ‘행위정의는 절대적 기준이나 표준적 지침으로 사용하기에는 적합치 않다’고 명확히 기술하고 있음을 알 수 있다”고 덧붙였다.
해당 사항에 대해 의협 관계자는 “증식치료 복지부 고시에는 적응증이 없는데도, 고시에 만성통증에만 제한되는 것처럼 의료기관을 압박했다”면서 “해당 내용이 사실이 아니라고 알려줄 필요가 있었다”고 밝혔다.
의협은 또한 금융감독원과 보험업계가 최근 실손보험 손실 방지를 위해 과잉진료 단속 TF를 발족시킨 것도 의식하는 눈치였다.
금융감독원과 보험업계는 비급여진료 심사강화 등을 담은 '실손보험 비급여 보험금 누수 방지 방안'을 추진키로 했으며, 이에 따라 지난달 실무 태스크포스(TF)를 가동했다.
보험업계 등은 과잉진료 항목을 발굴하고 항목별 심사강화방안을 마련해 보험업계에 공동 적용하기로 했다. 과잉진료 항목에는 비타민주사와 도수치료, 65세이하 백내장시행을 비롯해 갑상선 고주파 절제술도 포함된 것으로 알려졌다.
의협 관계자는 “고주파 절제술도 증식치료 건과 다르지 않다. 학회 등에 따르면 2cm 이상 결절을 시술대상으로 권고하고 있으나, 그걸 지키지 않았다고 해서 일부에서는 과잉진료로 몰아가는 문제가 있었다”고 설명했다.
해당 관계자는 “학회는 '이런 환자에 효과적'이라는 의도로 2cm 이상 결절로 가이드라인을 정한다. 더군다나 이는 급여도 아니고 비급여”라며 “환자 선택권보장 차원에서, 환자가 불안할 경우 시술을 요구할 수 있는데 과잉진료라고 몰아가는 것은 문제가 있다. 증식치료와 같은 성격의 문제로 보여서 함께 회원들에 안내했다”고 밝혔다.
한편, 금융감독원과 보험업계가 비급여 진료 심사강화 및 과잉진료 단속을 위한 TF를 발족시킨 것에 대해 의협은 조만간 상임이사회 등에 토의안건으로 올려 논의할 예정이다.