심평원 거짓‧부당청구 사례…의약품 증량청구 ‧ 의뢰서 없는 의료급여청구 등
[의학신문·일간보사=이승덕 기자]질환 치료에서 10분 차이로 청구유형이 달라 부당청구로 지적된 사례가 확인됐다.
또한 의약품 증량이나 의뢰서 없이 의료급여청구를 하는 경우 등 실수가 환수로 돌아오지 않도록 개원가 주의가 당부된다.
건강보험심사평가원 급여조사실은 최근 이 같은 내용을 담은 ‘2020년 4분기 의료급여 현지조사 거짓‧부당청구 사례’를 공개했다.
‘거짓청구’는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 위‧변조 서류로 진료비를 청구하는 행위로 의도와 행위가 대체로 일치하는 반면, ‘부당청구’는 소극적 법령상 위반(요양급여기준, 진료수가 기준 등)으로 의도치 않아도 환수가 이뤄질 수 있어 실수에 특히 주의해야 한다.
실제로 심평원에서 이번에 소개된 사례도 거짓청구 사례는 내원하지 않은 일자 진료와 시행하지 않은 검사료 청구의 2개 사례인 반면, 부당청구는 13개 사례로 그 유형이 다양하다.
그중 부당청구 주요 사례를 보면, 우선 실제 시행한 정신요법료와 다른 정신요법료로 의료급여비용을 청구해 부당청구로 취급된 사례가 있다.
A의원은 ‘광장공포증(F400)’등 상병으로 내원한 수급권자에 대해 개인정신치료를 16분 시행해 개인정신치료Ⅱ(아-1나, NN002, 10분 초과 20분 이하)로 청구해야 했지만, 개인정신치료Ⅲ(아-1다, NN003, 20분 초과 30분 이하)로 의료급여비용을 청구해 문제가 됐다.
만성질환 관리내역을 기록‧보관하지 않았는데 의료급여비용을 청구해 부당청구가 된 경우도 있었다.
B의원의 경우, ‘기타 및 상세불명의 원발성 고혈압(I109)’등의 상병으로 내원한 수급권자의 진료기록부(전자의무기록)에 만성질환자 관리내역을 기록·보관하지 않아 만성질환관리료(가-14, AH200)를 산정할 수 없음에도 의료급여비용으로 청구했다고 지적됐다.
선택의료급여의뢰서를 제출하지 않았음에도 의료급여비용으로 청구해 부당청구가 된 사례도 있다.
C의원에 ‘기타 근통, 여러 부위(M79108)’상병으로 내원한 수급권자는 선택의료급여기관 적용대상자로 선택의료급여기관 D의원에서 발급한 의료급여의뢰서를 제출해야하나, 이를 제출하지 않았다.
이 때 C의원은 급여비용 총액을 수급권자에게 전액 본인부담하도록 해야 하는데, 이를 의료급여비용으로 청구하고 원외처방전을 발행해 의약품 비용을 의료급여비용에서 지급받게 해 부당청구가 됐다.
의약품과 관련 부당청구는 증량청구와 본인부담금 과다징수 2개 유형이 소개됐다.
증량청구는 E의원이 ‘상세불명의 천식(J459)’등의 상병으로 내원한 수급권자의 하기도증기흡입치료 시 벤토린흡입액(살부타몰황산염)_(0.12g/20mL)(650000491)을 1mL 사용했는데, 이를 청구할 때 실제 사용량보다 증량해 20mL로 의료급여비용 청구해 지적됐다.
본인부담금 과다징수는 F의원이 ‘상세불명의 근신경장애(G709)’등의 상병으로 내원한 수급권자에게 타나민주(644501151, 1555원)를 허가사항 범위 외에서 투여 후 1만 5000원을 수급권자에게 징수해 문제가 됐다.