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요양급여 자율점검, 2년간 직‧간접 비용효과 335억원직접환수 169억 + 간접예방 166억…미통보 기관 개선행태는 불분명

[의학신문·일간보사=이승덕 기자]요양기관이 자율점검으로 진료‧청구를 교정하는 ‘요양급여비용 자율점검제도’로 지난 2년간 335억원의 직접‧간접적 비용효과가 발생해 제도 효용이 인정됐다.

다만, 미통보기관에 대한 개선행태와 자율점검 이후 지속적 모니터링, 항목 내실화 등 해결과제가 남아있다는 분석이다.

건강보험심사평가원이 최근 HIRA 정책동향을 통해 공개한 ‘요양급여비용 자율점검제도 도입 효과(김태원 심사평가연구부 주임연구원)’에서는 이 같은 내용이 소개됐다.

이번 연구는 2017년 12월부터 2019년 12월까지 시행된 총 17개의 자율점검제 항목(중복 항목 제거 시 15개)에 대해 효과 분석을 수행했다.

이에 따라 △측두하악 관절규격촬영 △건식부항술 주관법 △유반 절개생검 △약국 차등수가 △하지정맥류 수술 △정맥마취 국소마취 △한방 첩약조제 당일 진찰료 △인후두소작술 △촉탁의 원외처방 진찰료 △의치 조직면 개조 △기질성 정신질환의 개인정신치료 △병변내 주입요법 등이 대상이 됐다.

자율점검 전 36개월 동안 해당 항목을 청구한 기관들 중에서 다청구 상위기관을 통보 기관으
로, 나머지 기관을 미통보 기관으로 정의했으며, 통보·미통보 기관의 자율점검 전·후 청구실적을 월별, 기관별로 누적해 자료를 구축했다.

분석 결과, 직접적 예방금액은 자율점검제 시행을 통해 환수된 금액으로 2017년 12월 이후 시범사업부터 본 사업까지 총 1451개 기관에 통보 점검했고, 총 환수금액은 169억원에 이르는 것으로 나타났다.

간접적 예방금액은 자율점검제 시행 후 1개월 당 13억 9천만원의 재정을 절감한 것으로 추정되며, 1년으로 환산할 경우 연간 약 166억 1000만원이 예방된 것으로 추정할 수 있었다.

간접적 예방금액은 자율점검이라는 개입활동이 없었을 것을 가정해 과거 5년 동안 추세에 따른 자율점검제 시행 후 예측과 실제의 차이를 추정한 것으로, 환수를 통한 직접적 교정 외에 자율점검 시행에 따른 요양기관 자율적 교정의 효과를 금액으로 환산한 의미가 있다.

자율점검제 시행 후의 청구 분포·경향의 변화는 통보 기관에서 유의했으나, 미통보 기관에서는 변화가 없었다. 또한 대체청구 항목으로 이전되는 현상도 통보기관에서는 유의하게 나타났으나, 미통보 기관에서는 일부에서만 관찰됐고 변화가 미약했다.

이에 대해 김태원 주임연구원은 “자율점검제 도입 초기임에도 불구하고, 직접적 환수금액 169억 원과 연간 간접적 예방 금액이 166억 1000만원이 발생한 부분은 자율점검 제도의 실제적 효과에 대한 근거로 활용될 수 있다”다며 “자율점검 통보 기관의 경우, 자율점검제 실시 이후 유의미한 청구행태 변화를 확인할 수 있었고 과거의 경향을 바탕으로 산출된 예방금액으로도 예방적 효과를 확인할 수 있었다”고 설명했다.

이를 통해 자율점검 이후 요양기관 스스로 청구행태를 점검하고 교정하는 사전 예방적 활동 효과의 존재를 확인했다는 것이다.

김 주임연구원은 “하지만 미통보 기관은 청구행태의 변화를 확인할 수 없었다. 대체청구 항목으로 청구 이전이 발생하는 행태 역시 통보 기관 중심으로 발생했고 미통보 기관은 특이적인 변화를 보이지 않았다”라며 “이는 현 제도의 운영이 통보 기관 위주로 집중돼 있기 때문에 미통보 기관까지 교정활동의 신호가 전달되지 않은 결과로 사료된다”고 분석했다.

이어 “지금까지는 자율점검 항목을 확대해 사업 확장에 중점을 뒀다면, 향후에는 투입 자원의 규모와 질을 높임과 동시에 기존에 운영했던 점검 항목의 내실화가 필요하다”라며 “운영체계를 지속적으로 보완한다면, 의료공급자의 자율적인 청구행태 교정을 통해 건전한 급여비용 청구문화를 조성하는 제도가 될 것”이라고 강조했다.

이승덕 기자  sdpress@bosa.co.kr

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