서울대 산학협력단, 자보진료비 및 심사효과 분석 연구 발표
자보 진료비 증가 원인으로 비급여 위주 한방진료비 지목.."한의과 진료비 등 관리 위한 심사운영 개선 필요"

[의학신문·일간보사=이재원 기자] 자동차보험 진료비 증가와 관련해 비급여 중심의 한방 진료비 증가가 전체 진료비 상승으로 이어진다는 연구결과가 발표됐다. 이에 따라 재정적, 환자건강권 측면에서 이를 억제하기 위한 자보 진료비 심사 강화 필요성이 강조되고 있다.

서울대학교 산학협력단은 최근 건강보험심사평가원의 발주로 진행한 ‘자동차보험 심사 효과분석 및 발전방안 수립’ 연구(연구총괄: 홍석철 서울대학교 경제학부 교수) 결과를 발표했다.

심평원은 지난 2013년 8월부터 자동차보험 진료비 심사를 국토교통부로부터 위탁받아 수행하고 있다.

이번 연구는 지난 2013년 7월부터 2019년 12월까지 920만명에 달하는 자동차사고 환자의 자동차사고 관련 청구자료를 분석했다. 또한 국민건강보험에서의 자격DB에서 추출한 표본의 2018~2019년 건강보험 청구자료, 2013년부터 2019년까지 전체 자동차사고 환자 중 10%를 임의 추출한 후, 추출한 표본의 2008~2019년 건강보험 청구자료 등을 살펴봤다.

연구에 따르면, 심결진료비는 2014년 1조 4234억원에서 2019년 2조 2142억원으로 55.6%가 증가했다. 진료비 중 한의과 비중은 2014년 19.2%에서 2019녀 43.4%로 126%가 급증했다.

연구팀은 이 같은 자동차보험 진료비 증가 요인에 대해서도 분석했다. 그 결과 의과에 비해 갈수록 비중이 커지는 한의과 진료비의 상승은 높은 비급여 진료비에 의해 견인된 측면이 크고, 의학적 타당성에 대한 검증과 검토가 필요하다고 결론 내렸다.

내원 일당 청구액을 분석해보면 의과의 경우 청구액이 소폭 증가한 반면 내원일수는 감소했다. 의과의 일당 청구액의 증가는 청구액 자체의 증가가 아닌 내원일수가 감소하며 나타난 효과로 연구팀은 해석했다.

연구팀은 “이러한 의과의 내원일수 감소는 의과를 이용하는 자동차보험 환자의 감소와 입원일수가 큰 폭으로 감소하며 나타난 결과”라고 분석했다.

연구팀에 따르면 청구액의 증가도 상급종합병원과 종합병원을 중심으로 나타났으며, 동시에 입원일수 감소에 따라 의과 내원일수의 증가율은 전반적으로 감소했다. 이는 위탁심사 도입으로 인해 입원 적정성 측면이 개선되면서 진료기간이 단축되고 상대적으로 중증환자의 상급의료기관 이용이 증가하며 나타나는 현상이라고 연구팀은 풀이했다.

반면 한의과의 경우 환자 수 증가와 입원 및 외래일수 증가로 인해 내원일 수가 큰 폭으로 증가했으며, 청구액 증가율이 내원일수와 비교해 더 크게 증가했다.

한의과의 청구액과 내원일수의 2014년 대비 2018년 증가율은 각각 173.19%, 101.81%로 나타나는데, 이를 한방병원과 한의원으로 세분화해 살펴보면 한방병원은 296.38%, 한의원은 183.99%와 74.73%로 관측됐다.

연구팀은 “상대적으로 경증환자 중심인 한의과 이용 환자 구성을 고려할 때 이러한 청구액 증가는 관심을 가지고 살펴볼 필요가 있다”며 “청구액은 진료의 양과 가격에 의해 결정되므로, 내원일수 증가율에 비해 청구액 증가율이 높게 나타났다는 것은 일당 진료의 양이 증가한 것이거나 상대적으로 높은 가격대의 진료 및 치료 항목의 비중이 증가했기 때문으로 해석된다”고 말했다.

이어 연구팀은 “한의과의 처치항목 당 가격도 증가했는데, 이는 한의과의 높은 비급여 비중에 따른 것으로 판단된다”고 밝혔다.

실제 연구팀이 조사한 의료기관 유형별 비급여 청구액 비중 추이를 보면, 한방병원과 한의원은 의과 의료기관과 비교해 상대적으로 비급여 청구액의 비중이 높았다.

또한 연구팀은 한의과 진료비 증가가 자신들의 경제적 이익을 위하여 서비스 제공량을 변화시킨, ‘유인수요’에서 작용한 것이라고 분석했다.

한의과 환자 수 증가가 단순히 환자의 한의과에 대한 선호 변화에 의한 것이라면 건강보험의 한의과 급여항목에 대해서도 환자 수가 급증해야 하나, 건강보험에서는 한의과 청구 건수와 진료비 모두 의과 대비 증가하지 않았으므로 자동차사고 환자 개개인의 선호 증가에 기인했다고 보기는 어렵다는 게 연구팀의 결론이다.

연구팀은 “하지만 현재 한의과에 존재하는 유인수요 문제는 한의과 의료기관 또는 의료인의 도덕적 해이 문제로만 단정할 수 없으며, 자동자보험의 수가제도와 진료비 심사기준 미비가 근본적인 원인일 수 있다”고 설명했다.

이어 “환자의 건강권 측면에서 한의과의 비급여 진료에 대한 관리 기전 마련을 비롯해 부적격청구 및 과다 의료이용 등을 관리하기 위한 제도적 법률적 장치와 진료비 심사운영 측면의 개선이 필요한 시점”이라고 제언했다.

아울러 연구팀은 이에 따른 자보 진료비 심사 강화 방안으로 ▲현재 위탁심사중인 심평원을 자보 진료비 전문심사기관으로서 법적 지위를 공고화 하는 것 ▲자보진료수가 개선 및 심사기준 마련 권한을 부여하는 것 ▲건강보험 수준의 현지조사 기능 및 실효성을 강화하는 것 등을 제안했다.

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