현행 점검 대상기관 통보 후 자료제출·청구건별 착오청구 확인으로 의료기관 부담
심평원, 자체 연구 통해 1차 통보 후 변이 관찰·변화 없을 시 점검하는 형태 제안
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 자료제출 등으로 의료기관에 부담을 안겨줬던 자율점검제도에 대해 심평원이 최근 개선 방안을 발표해 주목된다.
구체적으로 점검 대상 선정 후 36개월(개정 후 6개월 선제출) 진료분의 진료기록부, 자율점검서 등을 제시하던 기존과 달리 1차 통보 후 유예기간을 갖고 변화가 없는 기관에만 자료제출 및 환수를 실시해 대상 기관을 줄이는 것이 주요 내용이다.
건강보험심사평가원(이하 심평원)은 지난 24일 이 같은 내용의 ‘요양급여비용 자율점검제도 발전방안’ 자체 연구 결과를 발표했다.
요양급여비용 자율점검제는 지난 2018년 말부터 도입됐다. 착오청구 등이 단순, 반복적으로 확인되어 부당청구 개연성이 있는 항목을 요양기관에 안내하고, 요양기관이 급여비용 청구내역을 자율적으로 점검하도록 하는 내용이다.
자율점검을 성실히 이행한 후 착오청구 금액을 반납한 의료기관에 대해서는, 부당이득금은 환수하되, 현지조사 및 행정처분은 면제한다. 다만, 통보 받은 이후 결과서를 불성실 또는 허위로 제출한 불성실 점검기관의 경우 현지조사 대상으로 선정될 수 있다.
하지정맥류 수술 등 항목을 대상으로 시작했으며, 현재는 모자동실입원료 등으로 지속적인 확대가 이뤄졌다.
이처럼 현지조사 등으로 인한 행정력 낭비 및 의료기관의 부담을 덜고, 착오청구를 포함한 부당청구의 개선과 사전예방 중심의 관리를 위해 도입된 제도이나, 오히려 또 다른 부담을 가중시킨다는 게 의료계의 지적이었다.
이비인후과 의사회는 지난 2019년 자율점검제도와 관련해 통보 후 의료기관이 제출해야하는 자료 양과 제출 기한에 대한 유감을 표명했다. 의사회는 “14일 이내에 과거 3년의 진료기록부를 점검해 수 만건에 이르는 청구 자료를 분석하고 정리한 후, 필요한 서류를 마련하라는 통보는 행정편의적인 발상으로 열악한 의원의 현실을 전혀 고려하지 않은 것”이라고 지적했다.
이비인후과의사회뿐만 아니라 대형병원, 병원협회 등 의료기관 및 단체들의 반발이 이어지자 정부는 올해 36개월 진료분 소명 대신 대상기간 내 6개월치를 선제출 하는 형태로 변경했다. 6개월치에서 부당청구가 확인되면, 의료기관이 부당청구가 이뤄진 기간을 확대확인하고 확인된 기간만큼의 부당청구 사실을 신고하는 방식이다.
또한 자료제출 기한도 14일에서 30일로 확대토록 했다. 통보기관이 30일 이내 자료제출이 불가능하다고 인정될 경우 30일의 범위 내에서 그 기간을 연장할 수 있다.
그럼에도 불구하고 의료기관들은 지속적으로 자율점검제도에 대한 부담을 하소연하는 중이다.
한 수도권 병원 관계자는 “제출 기한이 늘고 6개월 선 제출로 바뀌긴 했지만, 여전히 소수의 직원이 청구 건별로 일일이 착오청구여부를 단기간에 확인해야 하기에 엄청난 부담이 된다”고 말했다.
최근 심평원과 6개 의약단체 등이 참여한 자리에서도 의약단체 대표들은 회원들이 착오 청구 자율점검에 대한 부담을 느끼고 자율점검 시행 이후에도 현지조사 기관수가 감소하지 않아 또 다른 방식의 행정 조사로 부담을 느낀다고 언급했다.
또한 의약단체들은 부당하게 지급된 진료비를 자율점검하도록 하고 환수하는 것 보다는 부당 및 착오 청구 가능성이 높은 항목에 대해 사전 안내를 한 후 개선 상황을 점검하는 형태로 개선해 줄 것을 요구했다.
심평원은 이 같은 의견과 함께 자율점검제도의 한계점 등을 종합한 개선안을 제시했다.
먼저 그동안 점검 대상 선정 후 6개월치 자료를 제출할 것을 요구했던 것과 달리 1차 통보 후 유예기간을 둬 관찰을 실시한 후 형태변화가 보이지 않는 기관에 대해서는 2차 통보를 통해 36개월의 진료분에 대해 소명자료를 제출하고 점검활동을 통해 환수를 실시하는 내용이 개선안에 담겼다.
또한 개선안에서는 점검 대상기관 선정 방식에 대한 분석도 상세화했다. 요양기관의 청구행태는 시간에 따라 동적인 형태를 보이는 3차원적 특징을 가지기 때문에 현재처럼 과거 진료분을 누적하여 2차원의 분석을 실시할 경우 문제에 대한 접근을 체계적으로 실시할 수 없다.
따라서 특정 요양기관이 일시적으로 동종기관에 비해 상대적으로 또는 절대적으로 높은 수준인지, 이러한 경향이 얼마나 지속되고 있는지를 관찰하여 자율점검 시행의 근거를 수립하는 방법을 연구팀은 개선안을 통해 제안했다.
아울러 자율점검 대상 통보기관과 미통보 기관 모두 자율점검 이후 청구 행태변화에 대해 지속적으로 모니터링할 것도 연구팀은 제시했다.
연구팀은 “항목별 모니터링 뿐만 아니라 기관별 모니터링과 사후관리는 계속되어야 하며, 대상 항목 뿐만 아니라 대체청구 가능 항목에 대해서도 동시에 모니터링 되어야 할 것”이라고 밝혔다.
한편, 복지부 등은 다수의 연구결과 등을 바탕으로 내년 상반기 내 자율점검 발전방안을 마련하고 지침을 개정해 나갈 것이라고 ‘건강보험종합계획 2021년 시행계획안을 통해 밝힌 바 있다.