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위험분담제 지침 개정→예상청구액 변화·담보액 감소건보공단, 위험분담제 약가협상 세부운영지침 개정 관련 온라인 설명회 개최
환급액 표시 않는 실제가 기준 예상청구액 변화...담보기간 9개월로 변화에 담보액도 25% 감소

[의학신문·일간보사=이재원 기자] 위험분담제 개정에 따라 실제가를 기준으로 한 예상청구액 변화와 담보액의 감소가 일어나는 것으로 나타났다.

국민건강보험공단은 위험분담제 지침 개정과 관련한 온라인 설명회를 25일 개최했다.

정부는 지난달 8일 위험분담제 보완 내용을 담은 ‘위험분담제 약가협상 세부운영지침’을 개정한 바 있다.

개정안에 따르면, ▲3상 조건부 약제의 위험분담제 대상 추가 ▲위험분담제 계약체결시 유형별로 중복 기술되어있던 계약내용의 통합과 약가협상 생략약제의 협상절차 일원화에 따른 관련사항 삭제 ▲위험분담안 협상 시 예상청구액을 실제 재정영향기준으로 정하고 총액제한형 캡(Cap)을 예상청구액의 100%로 변경(기존 130%) ▲위험분담계약서 작성시 재협상 결렬시 기존 환자보호방안 등 조항 추가 ▲위험분담환급액 금융비용 산출 시 고지 당시의 이자율 반영 ▲지연손해금 이자율은 법정이율과 연계 등의 내용으로 바뀌었다.

또한 ▲총액제한형 약제의 담보기간을 9개월로 변경(기존 12개월) ▲사용량-약가연동(PV) 모니터링시 실제 재정영향 기준으로 모니터링 ▲사용량-약가연동 협상에 따른 인하시기 일원화 ▲위험분담계약기간 5년으로 변경 ▲계약기간 만료 절차 변경 및 계약 임시 연장 근거 마련 ▲최초 담보금액 설정 참고산식 변경 등의 내용도 포함됐다.

이날 설명에 나선 오세림 건보공단 약가협상부 팀장은 계약 체결시 유형별로 중복 기술되어있던 계약내용의 통합과 관련해서는 “위험분담 유형에 따라 상한금액, 예상청구액, 환급률, 캡(cap)등에 대해 협상한다”면서 “모든 유형에 대해 다 협상을 하는 것은 아니고 4가지 중에서 협상을 진행한다. 이전과 달라진 점은 없고 유형별로 나눈 것을 통일한 것이라고 보면 된다”고 말했다.

또한 협상시 총액제한형 캡을 변경한 것과 관련해서는 “가장많이 달라진 것이며 기존 130%에서 100%로 변경됐다. 경제성평가생략 약제 경우 실효성을 높이기 위해 업체 의견 등을 반영해 총액기준을 변경했다”고 설명했다.

예상청구액은 실제 재정영향 기준으로 설정했는데, 위험분담계약이 다양해지며 복합유형이 증가해 사후관리 일관성을 위해 실제가 기준 청구액을 설정했다고 오 팀장은 말했다.

예를들어 개정전에는 환급률 20%에 표시가 10000원을 기준으로 예상청구량이 1백만 바이알일 경우 100억원을 예상청구액으로 설정됐다면, 개정후에는 실제가 8000원을 기준으로 같은 1백만 바이알을 곱해 80억원의 예상청구액이 설정된다. 

다만 실제가 기준으로 하면 환급은 되지 않으며, 표시가 기준으로 명시해야한다면 공단과의 협의를 통해 표시할 수 있으나 환급액이 포함된 점을 명시해야한다고 오 팀장은 말했다.

담보기간이 12개월에서 9개월로 변경됨에 따라 담보기간역시 변경됐는데 예상청구액과 담보기간 변경에 따라 기존 26억이던 담보액이 19.5억으로 25%감소하게 된다.

이어 진행된 Q&A에서 약가협상부 최남선 부장은 제약사들의 질의에 답변하는 시간을 가졌다.

최 부장은 “환급형 이외의 위험분담제 계약 유형의 경우 예상청구액은 실제 청구들어온 내용중 제약사 환급액을 제외한 실제재정영향 기준을 설정하느냐 아니냐의 차이”라면서 “이 부분을 어떤 방법으로 설정할 지는 유형이나 금액을 고려해 달라질 수 있다”고 말했다.

그는 “실제 설정한 예상청구액이 환급액을 포함한 건지 아닌지 따라 사용량 약가연동 환급액을 포함하고 모니터링 할지 아닐지 달라진다”면서 “이렇게 하는이유는 실제가격 표시가 문제없는데 환급형 계약이 섞이다보니 총액을 제한해야하는데 표시가격기준 총액을 설정하고 환급할 수 없기예 예상청구액 설정에서 바뀐부분이다. 원칙은 실제가 기준으로 해야하지만 유형에 따라 그럴 수 없는 것들이 있을텐데 합의서에 기재해달라”고 덧붙였다.

최남선 부장

경제성평가면제 약제를 포함해 위험분담제로 계약한 약제들이 등재시 적응증보다 더 주요한 적응증으로 늘어날 경우 기존계약을 종료 가능한지에 대한 질문에 대해서는 “기본적으로 급여 확대시에는 계약기간내에서 가격이라든지 예상청구액 캡을 재설정하고 유지한다”면서 “급여 범위 확대시에는 계약종료를 논하지 않는다”고 말했다.

이재원 기자  jwl@bosa.co.kr

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