심사 조정내용-근거-사유 순으로 심사조정문안 표준화 완료
심사조정사유 누락방지 시스템도 구축…심사기준 코드와 조정내역 연계·관리 체계화 전망
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 심사기준에 따른 심사 등 심사전반에 있어 투명화를 추구하는 심평원이 심사조정(삭감)에 있어서도 명확한 근거 제시를 강조하는 모양새다.
건강보험심사평가원(이하 심평원, 원장 김선민)은 올해 초 심사조정사유 누락방지 시스템을 구축했다.
시스템 구축에 따라 심사조정시 모든 조정항목 조정내역서를 필수 기재하는 것을 원칙으로 한다.
만약 조정내역서를 기재하지 않은 채 심사마감 완료버튼을 누를 경우 조정내역서에서 내역서가 누락된 심사조정항목이 있음을 팝업으로 알려주는 방식이다.
또한 심평원은 앞서 구체적 근거에 기반한 심사조정문안의 표준화를 완료하기도 했다. 이에 따라 기존에 조정내용-조정사유-관련근거 혹은 조정내용-관련근거-조정사유로 서로 다르던 조정문안도 조정내용-관련근거-조정사유 순으로 서로 알아보기 쉽게 표준화 됐다.
이 같은 변화는 심사기준 코드와 연계된 심사조정내역 관리체계를 구축하기 위함으로 분석된다.
복지부 고시에 따라 심사기준 정비를 마친 심평원은 올해 코드화를 통한 심사기준 관리체계 마련에 나선 바 있다.
수가-기준 연계, 통계 등 다각도로 활용하기 위함인데, 조정내역과 연계되는 경우 심사결과 통보 시 해당 근거를 명확히하고 누구나 알아볼 수 있게 하기 위함으로 분석된다.
또한 깜깜이 삭감이라는 의료계의 비판부터 삭감으로 인해 발생하는 이의신청 등 권리구제와 소송까지 불필요한 행정소모가 심했던 만큼 투명화된 심사를 통해 이를 최소화하겠다는 의도로 풀이된다.
코드화된 심사기준과 연계된 조정내역은 향후 심사일관성 관리에도 활용될 전망이다. 현재 심평원은 사전적으로는 심사편차 사전점검시스템 구축 통해 심사조정내역서 확인 시 고시나 관리번호 없이 조정내역서가 생성되거나 조정현황 조회를 통해 심사편차를 확인하는 방안을 강구하고 있다.
또한 심사품질 관리시스템을 통한 사후관리에서도 조정 근거를 모니터링하는데 활용될 수 있다.
한편 심사평가원은 지난 9월 심평원 임원진과 마경화 대한치과의사협회 부회장, 유인상 대한병원협회 보험위원장, 오수석 한의협 산하 한의학정책연구원장, 박인춘 대한약사회 부회장 등 주요 의약단체 관계자들이 참석한 이사회 개최를 통해 심사체계 개편에 관한 사항을 보고한 바 있다.
이사회에서 심평원은 적정 의료서비스를 위한 지표기반 분석심사, 경향기반 분석심사 등 분석심사 도입 확대운영과 투명성, 예측가능성을 제고하고 심사일관성을 확립하는 현행 심사방식 개선, AI기반 분석시스템 구축 등을 안건으로 보고했으며, 이사회는 원안 접수 후 이사회 재적 15명 중 14명의 찬성을 통해 해당 안건을 의결했으며, 향후 의료계와 소통을 통해 해당 사항을 추진해 나가기로 합의했다.