심평원, 청구오류 사전점검서비스 등으로 착오 발생 최소화 노력
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 진료비 이의신청 인정률이 문제가 된 가운데, 인정된 사유 절반 이상이 의료기관 청구착오인 것으로 나타나 사전 예방이 강조되고 있다.
건강보험심사평가원은 최근 권칠승의원의 진료비 이의신청과 관련한 질의에 이 같이 답변했다.
권 의원에 따르면, 최근 5년간(2015~2019) 의료기관의 이의신청 중 절반 이상이 인정된 것으로 나타났다. 지난해의 경우도 이의신청 인정률이 56.2%로 나타났다.
이에 대해 심평원이 인정사유를 살펴본 결과 청구착오가 61.8%, 그 외 심사기준 적용관련 입증자료 제출이 38.2%로 집계됐다.
이의신청은 심평원의 진료비 심사조정(삭감)에 반발하는 요양기관들을 위한 권리구제 제도로, 최근 진료비심사 물량이 증가함에 따라 늘어난 이의신청수는 심평원 입장에서도 미결건수가 누적되는 등 행정적 부담으로 작용해왔다. 이의신청의 경우 지난 2016년 96만건에서 2018년 109만건으로 증가세에 있다.
심평원은 이 같은 청구착오에 대해 “코드 청구 착오와 적정진료에 대한 의학적 증빙자료 미제출로 인한 이의신청 발생 최소화를 위해 대내외 소통을 강화해 청구단계에서 이의신청 발생이 최소화 되도록 노력하겠다”고 권칠승 의원실에 밝혔다.
실제 심평원은 급여청구 전 명세서 오류사항을 자가점검할 수 있는 청구오류 사전점검서비스와 요양급여 청구 이후에도 금액산정착오, 증빙자료미제출, 코드청구 오류 등을 수정하는 청구오류 수정, 보완서비스를 통해 이 같은 의료기관 청구착오를 최대한 방지하고자 하고 있다.
한편 심평원은 이의신청 방지 등과도 맞물려서 명확한 심사기준 마련을 위해 심사투명화를 진행중에 있다. 이에 맞춰 심사기준실, 의료수가실, 급여등재실, 약제관리실, 급여보장실 등이 참여하는 내부심사기준 협의체를 통해 심사기준 제·개정 여부를 검토하고 있다.
또한 심사기준 관리시스템 구축을 추진하는 등 심사기준개선 요청사항 및 진행경과 등 관리하려는 움직임도 보이고 있다.