관세청 수입원가 자료와 고가조작 수사결과 연계 심평원 치료재료 상한가 재평가 활용
비용·효과성 불분명·오남용 우려 고가 치료재 등재시 조건 설정 후 사용량 등 사후 모니터링
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 심평원이 치료재료 재평가 시 관세청의 수입원가 자료를 연계한 재평가를 실시하는 한편, 급여평가 시 비용효과성이 불분명하거나 사용량 증가가 예상되는 혁신·고가 치료재료에 대해서는 차후 별도의 모니터링을 실시하는 등 더 날카로워진 사후관리 체계를 마련한 것으로 확인됐다.
건강보험심사평가원은 최근 국회 보건복지위원회 국정감사 서면질의를 통해 올해 2월부터 관세청과 업무협약을 맺고 관세청 자료를 연계하는 한편, 수입원가 고가조작에도 대비하고 있다고 밝혔다.
심평원은 “일부 업체가 치료재료 수입원가를 세관에 고가로 허위 신고해 건강보험 치료재료 가격을 높게 보상받고 있던 사실에 대해 인지하고 있었다”면서 “관세청과 긴밀히 협조중”이라고 말했다.
구체적으로는 심평원이 치료재료 등재와 청구 등의 내역을 제공하면 관세청에서 수입가격 고가조작 단속에 활용하는 방식이다. 반대로 관세청이 수입원가 자료 및 고가조작 수사결과를 심평원에 제공하면 심평원은 치료재료 상한가 재평가에 반영한다.
실제 심평원은 관세청 수입원가 자료를 연계해 J8군 관상동맥 스텐트류, D0군 십자인대 고정용, C6군 기능성 워셔류 품목군에 대한 가격을 검토중이다.
심평원은 “관세청이 수사 후 적발한 업체에 대해서는 현재 재판이 진행중이므로, 재판결과가 나올 경우 수입원가 정보를 활용한 부당이득 환수와 치료재료 상한가 인하 조치를 복지부에 건의할 것”이라고 밝혔다.
심평원은 이와 별개로 혁신, 고가 치료재료 선택적 등재품목에 대한 사후모니터링 및 재평가를 추진하고 있다.
이는 치료재료전문평가위원회에서 요양급여 평가 시 비용, 효과성이 불분명하거나 사용량 증가가 예상되는 혁신, 고가 치료재료에 대해 등재 이후 모니터링이 필요하다는 위원회의 의견을 반영한 사후 모니터링 업무를 뜻한다.
구체적으로는 먼저 급여 등재-평가시 고가 등으로 비용·효과성이 불분명하거나, 사용량 변동을 통한 오남용이 우려되는 항목에 대해서는 급여 등재시 업체가 사용량 증가에 따른 상한금액 인하계획을 제출한다는 식의 조건을 설정한다.
이후 치료재료전문평가위원회에서 연도별 모니터링이 필요하다고 평가하면, 등재이후 연도별 사용량 등을 모니터링한다. 모니터링 결과는 복지부에 보고되며 후에 처리방향을 논의한다.
만약 사용량 증가에 따른 상한금액 인하조건이 성립될 경우 상한금액 인하를 검토에 들어갈 수 있다.
심평원 치료재료등재부는 “심실보조장치 등에 모니터링을 하고 있으나, 아직까지 해당 건은 발생하지 않았다”면서 “해당 업무는 치료재료 재평가와는 다른 방향의 사후 모니터링 업무”라고 밝혔다.