백종헌 의원, 보험사기 신속 수사 필요에도 심평원 입원적정서 심사 지연 심각 지적
" 과다입원의 경우 심평원의 심사의견서 의존 경향 커..심평원 적극 노력 필요"
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 심평원의 입원적정성 심사 업무 지연으로 인해 보험사기 수사에 어려움을 겪고 있다는 지적이 국회로부터 제기됐다.
국회 보건복지위원회 백종헌 의원(국민의힘, 부산금정구)이 심평원으로부터 제출받은 자료에 따르면, 입원적정성심사 미결건수는 2015년 3300건에서 20년 8월 3만 5905건으로 10.8배 증가했으며, 평균 처리일수도 2015년 98일에서 2020년 8월 761일로 7.7배 증가한 것으로 나타났다.
보험사기란 보험계약자, 피보험자 또는 수익자가 보험혜택을 부당하게 얻거나 보험제도를 역이용하여 고액의 보험금을 사취할 목적으로 고의적, 악의적으로 행하는 인위적인 불법행위를 뜻한다.
보험사기는 보험사의 3대 수익원 중 하나인 위험률차익의 악화를 가져와 결국 보험료 상승으로 이어진다. 또한, 보험사기 중 상당수가 병·의원 등 의료기관의 과잉진료 및 허위입원 등과 관련이 있어, 보험사기가 증가할수록 건강보험의 지출증가로 이어져 재정악화를 초래한다는 분석도 있다.
실제 지난 5년간 검거건수는 1만 6482건, 적발금액은 총 1조 6374억원으로 보험사기로 인한 지급액이 불어나면서 위험률차익의 악화를 가져와 선량한 일반가입자의 보험료 인상의 요인으로 작용해 왔다.
수사기관은 이러한 보험사기 범죄협의를 입증하기 위해 신속한 수사를 원칙으로 하고 있으나, 심평원 때문에 심사 업무가 지연될 경우 보험사기 수사가 어려워 진다.
2016년 보험사기방지 특별법이 시행되면서 수사기관은 심평원에 입원적정성 심사를 의뢰할 수 있게 되었음에도 심사가 제대로 이뤄지고 있지 않다는 게 백 의원의 지적이다.
백 의원은 "주업무가 ‘보험사기’가 아니다 보니 심평원이 소극적일 수는 있으나 보험사기로 보험금 지급액이 불어나면 일반 보험가입자의 보험료 인상 요인이 되며, 또한, 국민건강보험 재정 누수 요인으로 작용한다. 심평원에서 더욱 적극적으로 나서야 한다"고 주장했다.
이어 그는 “보험사기 업무 절차 중에 다른 수사기관의 역할도 중요하지만 허위입원과 달리 과다입원의 경우 전적으로 심평원의 심사의견서에 의존하는 경향이 커 심평원의 판단이 매우 중요하다”고 강조하며“보험사기범 적발강화를 통한 사회정의 확립과 함께 '보험범죄는 반드시 적발된다'는 대국민 인식 제고를 위해서 심평원에서는 적극적인 노력이 필요하다”고 밝혔다.