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‘심사일관성’ 확립 위한 심사편차 사후관리 방안은?심평원, 심사편차 관리 항목 선정해 편차 발생 요인별 맞춤 중재 시행
심사품질 관리 시스템 활용한 통계적 기법으로 편차 관리 대상 선정

[의학신문·일간보사=이재원 기자] 의학적 근거기반, 가치기반의 심사체계 개편에 따라 심사기준 투명화와 심사일관성을 목표로하는 심평원이 심사 후 심사편차 사후관리에도 노력을 기울이는 모양새다.

건강보험심사평가원(이하 심평원, 원장 김선민)은 심사체계 개편에 따른 '심사일관성' 확립을 모색 중에 있다.

이는 심사단계에서 심사편차 관리를 실시하는 것으로, 설명하자면 심사완료 전 심사단계에서 편차점검으로 심사 간 차이를 감지하며, 차이가 나타날 시 이에 대한 요인을 분석하고 중재 후 완료하는 형태다.

구체적으로는 보통의 경우는 직원이 점검하며, 의학적 타당성 검토가 필요한 영역에 대해서는 위원 간 점검에 들어간다.

이후 최종 심사 결정 전 심사부서의 팀, 부장급 직원과 대표·책임위원이 점검을 실시하며, 편차 발생 시 즉시 중재를 실시하며 이후 심사를 완료하는 방식이다.

심평원은 심사 과정에서 이뤄지는 편차 점검 외에 점검 후에도 본원-지원 및 심사위원 간의 심사조정 차이가 큰 항목을 선정하고 이에 대한 집중관리를 실행하는 방안을 고려 중에 있다.

이 과정에서 심사품질 관리 시스템을 활용한 통계적 기법으로 관리 대상을 선정한다 이후 심사 편차 발생 요인 분석 결과를 토대로 심사 적용방법 표준화 방안을 마련하고 심사 일관성 확보를 위해 심사부서에 중재와 환류를 실시하는 형태를 구상 중이다.

구체적으로 심사기준이 부재하거나 불명확한 심사기준으로 인해 편차가 발생할 경우 심사기준을 신설하거나 개정을 의뢰하며, 반대로 심사기준 간 해석의 차이로 인해 편차가 나올 경우 심사적용방법의 표준화와 그를 통한 환류를 모색하는 것이다.

이에 맞춰 심평원은 심사편차의 체계적, 효율적 관리를 위해 심사기준실에 품질 관리 업무를 일원화 했으며, 편차 관리항목을 선정하는 심사품질 관리 시스템을 구축했다.

또한 경영평가 지표인 심사편차 개선율의 목표도 달성했다. 실제 2019년 심사편차 개선 현황을 보면, 2019년도 심사편차 관리 대상 전체 60항목 중 36항목이 개선되 개선율 60%를 달성했다. 이 때 '심사편차 개선’은 중재 활동 전ㆍ후 본․지원 조정건율의 범위(range) 감소로 확인됐다.

이 같은 심사편차 줄이기는 현행 분석심사 운영방식을 벤치마킹해 심평원 본원과 지원의 운영을 Top-Down 구조로 재편하는 방안과 맞물려 있는 것으로 분석된다.

심사실무를 종별구분 없이 지원으로 일원화하고 본원은 심사기준 필요성을 검토하고 적용하는 수직적 관계로 바뀌기 때문에 이 과정에서 일관성있는 심사체계 확립은 필수기 때문이다.

한편 이러한 ‘심사편차 줄이기’의 전반적인 계획에 대해서 심평원 측은 “아직 추진사항이 완벽히 정해진 것은 아니다”라면서 “향후 변동이 있을 수 있다”는 입장을 밝힌 바 있다.

이재원 기자  jwl@bosa.co.kr

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