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심방세동 뇌경색 위험 낮추는 ‘LAAO’ 등장 주목카테터 통해 기구 삽입 좌심방이 입구 막아 혈전 방지
시술시간 짧고 합병증 거의 없어…항응고제 복용 불필요

[의학신문·일간보사=오인규 기자] 심방세동 환자에게 뇌경색을 예방하기 위한 가장 효과적인 방법은 항응고제를 복용하는 것이다. 최근에 개발된 항응고제는 과거에 사용했던 비타민K 길항제에 비해 상당히 효과적이고 복용도 간편해졌다.

그런데 항응고제를 복용하다 보면 혈액이 응고되지 않고 불필요한 출혈이 발생하는 부작용도 발생한다. 이러한 출혈이 장기나 눈에 보이지 않는 부위에서 발생할 경우, 급격한 혈압 저하나 빈혈 등 여러 가지 합병증을 겪게 된다.

이를 극복하는 방안으로 최근에 항응고제를 중단하면서 뇌경색 위험을 낮출 수 있는 ‘경피적 좌심방이 폐색술(LAAO)’이 등장해 주목을 받고 있다.

대한부정맥학회 오용석 회장(서울성모병원 순환기내과•사진)은 최근 본지와 만난 자리에서 “환자들의 증상을 개선할 수 있는 새로운 치료 옵션”이라며 “좌심방이를 기구로 막아 혈액이 흐르지 못하게 함으로써 혈전이 떨어져 나가는 것을 예방하고, 이를 통해 뇌경색 발생 위험을 줄이는 접근법”이라고 설명했다.

출혈의 원인을 명확하게 파악하고 조치를 취할 수 있다면 항응고제를 지속할 수 있으나, 문제는 원인을 밝힐 수 없는 반복적인 출혈이 발생할 경우이다.

오용석 회장은 “예를 들어 1〜2개월이나 2〜3개월에 한 번씩 심한 출혈이 발생해 혈액량이 정상 기준의 2분의 1이나, 3분의 2정도만 남을 정도의 심한 빈혈 상태가 된다”며 “이로 인해 쇼크 상태로 병원에 실려 오시는 환자들이 있는데, 과거에는 출혈로 인한 사망 위험을 줄이기 위해 항응고제를 중단하는 방법을 택할 수 밖에 없었다”고 설명했다.

혈전은 좌심방에서 주로 생긴다. 좌심방의 끝에는 주머니처럼 생긴 ‘좌심방이’가 붙어 있는데, 정상적인 상황에서는 좌심방이도 심방처럼 수축하며 혈액의 양이 많을 때에는 혈액을 저장했다가 혈액이 부족할 때 혈액을 보충해 주는 역할을 한다.

그런데 심방세동 환자의 경우 좌심방이도 제 기능을 하지 못하는데 좌심방이는 주머니 모양으로 되어 있어 혈액 응고가 더 빈번히 발생한다. 연구에 따르면, 심방세동을 가지고 있는 환자들 중 뇌경색을 경험한 환자의 90%가 좌심방이의 혈전을 가지고 있었다.

LAAO 시술법은 비교적 간단하다. 수면마취를 한 후 오른쪽 대퇴부의 정맥을 통해 좌심방으로 카테터를 밀어 넣고, 조영제를 투여해 좌심방이의 모양과 크기를 정확하게 측정한다.

이후 카테터를 통해 뚜껑처럼 기구를 삽입해 좌심방이 입구를 막는다. 시술 시간도 매우 짧고, 합병증도 거의 없어 환자에게 부담이 덜하다. LAAO를 받은 후에는 항응고제를 복용할 필요 없이, 아스피린 등의 항혈전제를 일정 기간 동안 복용한다. 물론 환자의 상태에 따라 항혈전제를 지속적으로 복용할 수도 있다.

오용석 회장은 “진료하는 심방세동 환자 중 90% 이상은 항응고제를 복용하고 있는데 심방세동 환자 중 5〜7%는 원인 모를 장출혈을 보이거나, 항응고제를 지속적으로 복용하더라도 혈전이 발생한다”며 “이런 환자들은 LAAO 시술 시 임상적으로 상당한 효과를 보이고 있다”고 강조했다.

더 나아가 시술 후에는 항응고제를 중단하고 항혈전제로만 유지할 수 있는 상태로 개선된다.

그는 “쉽게 얘기해서 약을 복용하지 않을 때 출혈량이 50cc였던 환자가 항응고제를 복용한다면 줄혈량이 300〜400cc로 증가하게 된다”며 “반면 항혈전제를 복용하면 출혈량이 100cc 정도가 되는데 항응고제에서 항혈전제로 변경할 경우 출혈 위험이 감소된다는 이점이 있다”고 덧붙였다.

치료 효과-삶의 질 제고 ‘LAAO’ 급여기준 높여야

CASE STUDY 임홍의 한림대성심병원 순환기내과 교수, 대한부정맥학회 감사

Q. 경피적 좌심방이 폐색술(LAAO) 시술 후 심방세동 환자의 혈전 발생 및 그로 인한 뇌경색 발생 감소효과는 어느 정도인가.

경피적 좌심방이 폐색술 관련 다양한 연구결과를 종합해 보면, 유사한 뇌경색 위험도를 가진 심방세동 환자군에 비해 80% 이상의 뇌졸중 감소율, 항혈소판제 병합요법(아스피린+클로피도그렐) 치료군에 비해 60% 이상의 뇌졸중 감소율을 보였다. 또한 항응고제인 와파린 치료군과 비교한 연간 주요 줄혈 발생률 또한 〜50% 감소율을 보였다.

이와 더불어 현재 미국 보험금액 기준으로 비용효과를 예측한 결과, 경피적 좌심방이 폐색술은 비타민K 비의존성 경구용 항응고제(NOAC)에 비해서는 5년, 저렴한 와파린에 비해서는 10년 후 치료비용에 있어서 효율성이 높았고 삶의 질도 현격히 향상 시켰음을 보고했다.

Q. 실제로 시술을 하면서, 치료효과 등에 대해 인상 깊었던 환자가 있나.

포항에 거주하시는 여성 환자분으로 5년 전 심방세동 뿐만 아니라 만성 신부전, 고혈압 등 다양한 기저질환을 가지고 있어서 뇌경색 예방을 위해 경구용 항응고제인 와파린을 복용하던 중, 엄청난 양의 하혈을 하면서 심한 빈혈 증상 발생돼 수혈치료를 받고 위장관 내시경을 보았으나 그 당시 특별한 출혈 병소를 찾지 못했다.

그 후 와파린보다 출혈 위험이 낮다고 알려진 비타민K 비의존성 경구용 항응고제(NOAC)를 투약했으나 1년 뒤 다시 위장관 출혈이 재발했고, 또 다른 종류의 NOAC으로 변경 투약했으나 재차 위장관 출혈이 발생돼 비약물적 뇌졸중 예방법인 경피적 좌심방이 폐색술 치료를 받기 위해 전원됐던 분이다.

성공적인 시술 후 1년 지난 현재 항혈소판제인 클로피도 그렐만 복용하시면서 매우 활동적으로 생활하시고 있다.

Q. LAAO 시술 시 의료진이나 환자가 주의해야 할 점이 있나. 혹은 시술이 어려운 환자군이 따로 있나.

뇌졸중 예방을 위한 일차적 치료법은 시술적 치료가 아니라 경구용 항응고제 약물을 복용한다는 것이다. 아무리 시술 또는 수술적 방법이 발전하여 안전하고 효과적이라 할지라도, 시술 또는 수술적 치료에는 위험이 따르고 완벽하지 않다는 것이다.

LAAO 후에도 〜4% 가량의 삽입된 기구와 연관된 혈전이 발생될 수 있고, 기구를 이용한 좌심방이 폐색술이 적합하지 않은 해부학적 모양이나 크기를 가진 환자들이 있기 때문이다.

따라서 현재까지는 장기적으로 항응고제를 복용하기 어렵거나, 중대한 출혈성 합병증을 경험했거나, 적절한 항응고제 복용 중에도 혈전 생성에 의한 전신 색전증이 발생된 환자에서 시행돼야 하겠고, 다양한 좌심방이 모양 및 크기에 맞춰줄 수 있는 다양한 디자인과 크기의 기구 개발을 통해 시술 성적을 향상시켜야 하겠다.

Q. LAAO는 대부분의 종합병원에서 시술이 가능한가.

시술 관련 주요 합병증은 1% 미만으로 매우 낮다. 하지만 응급 개흉수술이 필요한 경우가 있을 수 있고, 이럴 경우 상급병원으로의 이송이 지연된다면 생명을 잃을 수 있기 때문에 흉부외과적 개흉 수술이 가능한 상급종합병원에서 시행하는 것을 원칙으로 하고 있다.

Q. 시술이 널리 활용되며 환자들에게 도움이 될 수 있도록 정책적 지원이 필요하다면 어떤 것들이 있는가.

LAAO의 효용성 및 비용대비 효과에 대한 근거는 충분히 보고됐고 이에 따라 미국을 포함해 대다수 국가에서 활발히 시행되고 있는 시술임에도 불구하고, 현재 국내에서는 선택급여(공단부담 20% + 본인부담 80%)에 해당돼 환자 부담 비중이 더 큰 상황이다.

이에 부정맥학회 뿐만 아니라 중재시술학회에서도 건보공단 부담 급여기준을 높여달라고 여러차례 요구했으나 아직까지 개선되지않고 있는 실정이다. 하루빨리 개선돼 LAAO를 통해 건강을 되찾고 새 삶을 살 수 있는 많은 환자분들에게 희망을 줄 수 있었으면 한다.

오인규 기자  529@bosa.co.kr

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