업무 효율화 차원 상병·사례 바탕 지식기반 전산심사 심사기준 전산심사 단계로 통합
중복 업무 통합·심사기준 정비 등과 맞물려…기한 내 심사처리율 일부 향상효과도 기대

[의학신문·일간보사=이재원 기자] 심평원이 기존에 8단계로 구성된 전산심사 과정을 일부 통합·변경한다.

통합되는 대상은 상병전산심사와 지식기반 전산심사 단계이며, 심사기준 전산심사 단계로 통합된다.

건강보험심사평가원(이하 심평원, 원장 김선민)은 최근 2020년 혁신 추진계획을 통해 업무효율화 차원에서 이 같이 전산심사 프로세스를 통합한다고 밝혔다.

전산심사는 진료비 심사시 심사인력에 의해 집중심사가 이뤄지는 전문심사에 앞서 접수된 청구명세서를 전산프로그램을 활용해 점검·심사하는 과정을 뜻한다.

전산심사 과정으로는 ▲기재점검 ▲자동점검 ▲약제전산심사 ▲심사기준 전산심사 ▲상병전산심사 ▲DUR점검 ▲수가코드별 최대 산정 횟수 점검 ▲지식기반 전산심사 등으로 구성돼 있다.

심평원에 따르면, 지식기반 전산심사와 상병전산심사가 심사기준 전산심사에 통합될 예정이다.

상병전산심사는 외래 청구 단순, 다빈도 질병을 중심으로 전산심사 개발 상병 범주를 정한 후 대상 명세서와 진료비 청구내용 심사패턴, 급여 기준 등을 정형화 해 적합성 여부를 점검하는 단계다. 행위, 약제, 치료재료 항목별 전산심사 적용기준 초과 여부를 점검하며, 적용기준 초과항목은 심사조정을 실시한다.

지식기반 전산심사는 심사결정 데이터 및 요양기관이 청구시 기재한 텍스트를 포함한 청구자료 등 축적된 정형, 비정형 심사정보 분석을 통해 요양기관 종별, 진료과목 특성에 맞는 전산심사를 실시한다.

분석결과에 따른 인정 기준 초과시 심사 조정에 들어간다.

심평원 심사실 관계자는 “심사기준 심사의 경우 명세서 단위로 심사를 했고 상병은 상병 중심으로 불러와서 확인에 들어갔다”면서 “내용 점검 시 심사기준 심사서도 점검하는 것을 상병에서도 점검하는 중복되는 경향이 있어서 통합하게 됐다”고 설명했다.

이어 그는 “지식기반 전산심사의 경우 심사직원들이 사례 혹은 병원에서 준 텍스트를 가지고 진행해왔는데, 최근 사례를 바탕으로 한 심사가 (심사기준 정비 작업에 의해) 정리되다보니 심사기준을 통한 심사로 진행 가능한 부분은 합치자는 의견이 있어 통합하게 됐다”고 밝혔다.

심평원 혁신 계획에서는 이 같은 전산심사 단계 통합을 통해 업무효율화 외에도 법정기한 내 심사처리율 향상에도 기여할 수 있을 것이라고 전망했다.

실제 지난해 복지부 감사 등에 따르면, 2016년 총 13억9천 건의 심사처리 중 3천5백만(2.5%)건, 2017년 총 14억1천 건의 심사처리 중 8천5백만 건(6.1%), 2018년 총 14억3천 건의 심사처리 중 1억 건(7.0%)이 법정처리 기간을 초과한 것으로 나타났다.

건강보험법 시행규칙 등에 따르면, 심평원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받은 날부터 40일(정보통신망을 통하여 통보하는 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용 심사결과통보서를 공단 및 해당 요양기관에 각각 송부해야 한다.

다만 실무자들의 의견은 조금 달랐다. 심평원 심사실 관계자는 “보통 하루만에 전산심사 접수가 진행되기에 현재 전산심사가 법정기일 초과에 큰 영향을 주는 것은 아니라고 본다”면서 “전산심사 단계를 통해 실제 심사처리 시간이 단축되더라도 외부에서 체감하기는 어려울 것으로 본다”고 밝혔다.

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