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[의학신문·일간보사=이재원 기자] 심평원이 보험사기 및 진료비 부당청구 요양기관에 대한 현지조사와 자동차보험 경상환자·장기 입원 중인 의료급여 수급자 등에 대한 입원환자 관리 강화에 나선다.

또한 심평원은 가치기반 심사 확대를 위한 AI 기반 심사분석 플랫폼 구축 및 활용 확대에도 심혈을 기울이고 있다.

이 같은 내용은 건강보험심사평가원(이하 심평원, 원장 김선민)이 최근 공개한 2020 심사평가원 혁신 추진계획을 통해 나왔다.

심평원은 지난해 2019 HIRA 혁신성과 분석을 바탕으로 ▲사회적 가치 성과 창출 ▲혁신성장 강화 및 경제활력 제고 ▲국민 신뢰 제고 등을 목표로 2020년부터 2024년까지의 중장기 로드맵을 이번 계획을 통해 밝혔다.

‘2020년 혁신계획’의 주요 내용을 살펴보면, 먼저 보험사기 및 부당청구 등에 대한 현지조사 전반이 강화된다. 기존대로 거짓청구 및 위반 등 부당청구 기관 심층 현지조사를 실시하고 사례를 공개하는 방식으로 오는 2024년에는 32억원 규모를 적발해 내겠다는 것이 심평원의 목표다.

또한 각종 연구 등을 참조할 때 민영보험의 보험사기가 건강보험에 끼치는 영향도 무시할 수 없는 만큼, 공사보험 협조체게 구축을 통해 보험사기 의심기관 발생 시 금융감독원과 긴급 현지조사 공조를 실시한다는 게 심평원의 계획이다.

이에 따라 심평원은 올해 금융감독원과 심사평가원 간의 정보공유체계를 마련하고, 두 기관의 정보공유에 있어 국민건강보험법 및 관련 시행령 등 법령개정도 추진한다는 방침이다.

심평원은 입원환자 관리도 추진한다. 의료급여 수급자의 경우 불필요한 사회적 입원 방지를 위해 장기입원 관리를 강화할 계획이다. 이를 위해 올해 장기입원 종합대책 마련을 통해 장기입원 퇴원 대상 기준을 마련하고 심사·장기입원 재가급여 연계를 추진할 예정이다.

또한 심평원이 위탁 심사 중인 자동차보험 내 경상환자 관리도 집중 강화된다. 심평원은 시, 군, 구 지자체와 국토교통부, 손해보험협회 등 기관 간 빅데이터 연계를 바탕으로 경상환자 입원률, 청구량 등을 다각적으로 분석하며, 현지확인 심사와도 연동해 요양기관 적정입원 관리를 강화한다는 방침이다.

◆ 높아지는 빅데이터 활용…빅데이터·AI 통해 심사 집중분석 대상기관 예측 가능

빅데이터 등 신기술을 활용한 보건의료 디지털 뉴딜을 선도한다는 것이 심평원의 목표인 만큼

혁신 계획 전반에서도 빅데이터 활용의 비중이 높아졌다.

앞서 밝힌 자보 경상환자 빅데이터 분석 외에도 심평원은 환자중심의 가치기반 심사로 전환을 추진 중인 만큼 AI를 통해 진료정보를 자동 수집하고 의학적 필요성, 의료의 질, 비용 등을 종합적으로 분석․ 판단하며, 집중 분석대상기관 예측이 가능한 심사분석 플랫폼을 구축해 자동화율을 높인다는 방침이다. 오는 2024년까지 심평원은 AI 자동화율을 99%까지 높일 예정이다.

이미 지난해 정보화 사업을 통해 사업자인 대우정보시스템 컨소시엄이 AI기반 분석플랫폼 인프라 및 응용시스템 구축을 완료한 상태다.

이 외에도 2세대 환자표본자료 개발을 통해 공공데이터 개방을 확대하는 것, 심평원-관세청 업무협약을 바탕으로 한 빅데이터 공유체계 운영으로 심평원 치료재료 등재현황과 관세청 신고자료를 연계하는 시스템을 구축하는 것, AI기반 의료이용 급여정보 분석시스템 등도 심평원은 추진할 예정이다.

◆ 척추MRI 급여·의원급 비급여 진료비 공개·심사체계 개편 등 기존 계획도 ‘예정대로’

보장성 강화정책에 따라 추진이 예정되어 있던 척추 MRI 급여화 등도 심평원은 올해 예정대로 추진할 계획이다.

또한 의료법 시행규칙 행정예고에 따라 하반기에 의원급을 대상으로 한 비급여 진료비용 공개 시범사업도 차질없이 추진할 예정이다. 오는 2021년에는 본 사업이 실시된다.

아울러 지난해부터 추진중인 심사체게 개편에 있어서도 ‘2020년 심사체계 개편 실행계획’에 나온 내용과 같이 오는 2023년까지 전체 진료비 심사에서 분석심사(지표분석기반, 경향분석기반) 비율을 70%로 높여갈 계획이다. 건별 심사는 신규급여대상 항목 및 수가적용방법 혼선항목 등으로 전체 진료비 심사 내 10% 비중으로 낮아진다.

이 외에도 심평원은 수가·기준 신설항목 대상 전 건 ‘직권결정’ 방식에서 ‘신청’ 방식 병행 운영 등 규제개선을 통한 기업과 의료게의 혁신성장을 지원한다.

또 패스트트랙으로 진입한 체외진단기기의 사후평가 관리체계를 마련하고 관련법령 및 절차, 근거 명문화 등 근거중심 사후평가 관리체게를 구축하는 등 신속등재 제도 사후평가 체계를 구축해 나갈 예정이다.

◆ 패스트트랙으로 코로나 치료제 신속 급여 지원…RSA 개편 및 등재절차 투명화도 진행

심평원은 패스트트랙을 통한 코로나19 치료제의 건강보험 신속 진입을 지원·확대해 나갈 예정이다.

또한 의약품 실제 임상근거 플랫폼 구축을 통한 기관 간 의약품 안전정보 공유도 진행한다. 청구데이터와 진료기록 등의 수집·연계를 통해 의약품 효과, 부작용 등 의약품 평가정보를 보건의료 유관기관과 공유하는 것이다.

위험분담제도(RSA) 개편 및 절차의 투명한 공개를 통한 제도안착도 유도해 나간다.

또 국가필수의약품 경제성 평가 면제 등 중증질환 치료약제의 환자접근성을 강화하고, 등재절차에 대한 제약사 안내 개선 및 정보관리·제공 시스템을 구축한다는 방침이다.

아울러 의약품 안전관리차원에서 의약품 유통현황 모니터링 시스템을 구축·고도화 해 나간다. 구체적으로 입,출고,재고 및 제조사 생산, 수입량 모니터링으로 의약품 적시 수급을 강화한다.

회수의약품 유통정보 제공시스템 구축을 통한 의약품 안전사용 강화도 심평원의 계획이다. 구체적으로 유통정보 생성, 조회를 통해 발암물질 함유 등 위해의약품 신속 회수를 지원한다.

이 밖에도 심평원은 비용지표를 반영한 장려금 지급 등 약품비절감장려금 제도 개선으로 의약품 오남용을 예방하고 적정사용을 유도해 나갈 예정이다.