만성질환부터 심사·평가 통합…중장기적으로 자료구축부터 가감지급까지 통합된 모형 구상

[의학신문·일간보사=이재원 기자] 심사·평가, 서로 다른 두 체계간 통합이 성공적으로 이뤄질 수 있을까

건강보험심사평가원(이하 심평원, 원장 김선민)의 심사개편 계획에 따르면, 현재 심평원은 심사·평가 통합의 시작 단계에 있다.

시작 단계인 현재 주제별 분석심사 선도사업이 실시 중인 만성질환들이 주요 대상이다.

심평원은 분석심사와 만성질환들의 적정성평가 간 지표충돌을 최소화하고 진료과정과 결과를 연계하는 통합모형 개발과 적용을 통해 가치기반 심사평가를 단계적으로 이행하려 한다.

현재 적정 진료 실시는 분석심사를 통해 질과 비용의 통합관리를 유도하며, 평가는 진료결과를 중심으로 공개해 인센티브를 제공하는 형태로 이뤄지고 있다.

궁극적으로 각 제도 간 유기적 연계방안을 모색해 진료환경 개선에 기여하고자 하는 게 심평원의 목적이다.

단기적으로 심평원은 심사운영실 내 만성질환심사평가부를 중심으로 적정성 평가와 분석심사 연계를 강화하는 방안을 추진하고 있다.

심사일관된 질 측정을 통해 의료계의 질 향상 동기를 강화할 수 있도록 분석심사 지표와 평가 지표를 지속 개발·개선하는 것을 모색하고 있다.

실제 임상지표에서는 분석심사와 적정성평가간 지표 일원화가 시작 중에 있다.

지난달 말 개정된 분석심사 선도사업 지침에는 고혈압 신규환자의 심전도검사 기준이 변경됐다. 기존에는 고혈압 신규환자 중 심전도검사를 1회 이상 시행한 환자수에만 국한됐으나, 변경된 지침에는 최근 고혈압 평가지표 변화를 반영해 해당월을 포함한 이전 1년 동안 해당기간 및 타기관에서 심전도 검사를 시행한 환자수까지 포함됐다.

천식 주제에서도 ICS(흡입스테로이드제) 없이 LTRA(류코트리엔조절제)를 처방받은 환자 비율에 대한 모니터링 지표가 추가됐다. 임상지침에 따라 천식에서 필수 약제인 ICS 및 LTRA에 대한 모니터링이 필요했으며, 적정성평가에서 'ICS 또는 LTRA' 지표가 있는 것도 고려했다는 게 심평원의 설명이다.

이 밖에도 평가시 평가 양호기관을 선정하는 방식과 분석심사 기관 탐지를 연동하는 방법도 심평원이 고려중인 방안 중 하나다.

나아가 중장기적으로는 자료구축-지표산출·평가-결과통보-가감지급이 서로 이어지는 하나의 사업으로 심사·평가가 통합돼 일관성 있는 운영 모형을 구축하는 것도 심평원은 검토 중에 있다.

분기단위의 자료구축과 모니터링지표산출, 모니터링 결과분석을 통해 이상기관에 대한 탐지 후 심층심사를 각 주요 지원의 PRC가 맡게 되며, 연단위 자료구축과 결과지표에 대한 분석과 중재, 가감지급, 지표의 수정과 보완은 향후 본원에 만들어 질 것으로 예상되는 통합 관리조직이 담당하게 되는 형태다.

심사운영실 관계자는 "만성질환에서 특히 고혈압과 당뇨를 주제로 심사평가 통합 시작단계에 있는 것은 사실"이라면서 "다만 서로 비슷하지만 세부적으로는 다른 두 체계를 통합하는 단계다보니 아직 정해지지 않은 것도 많고 조심스럽다"고 밝혔다.

이어 그는 "일단은 분석심사 시행을 탄탄히 하는 것이 우선순위"라고 덧붙였다.

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