심사지침 따른 심사완료 전 심사 간 편차점검…차이 감지 시 요인 분석, 중재 후 완료
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 지난해 보건복지부 고시에 따라 심사기준 일제정비 등 심사투명화를 진행했던 심평원이 이번에는 심사편차 관리를 통한 심사일관성 확립을 검토하는 중이다.
심평원은 지난해부터 분석심사 선도사업을 실시하는 등 의학적 타당성 기반의 심사체계 개편을 진행중에 있다. 또한 현행 심사방식 개선을 목표로 보건복지부 고시 2019-175호 ‘요양급여비용 심사·지급업무 기준 전부개정에 근거해 심사 투명화를 진행 중에 있다.
이에 1433개의 심사사례를 발굴해 정비를 단행했으며, 올해 초 조직개편을 통해 심사기준정비추진단을 심사기준실로, 산하 심사기준정비실무팀을 심사기준부로 바꾸고 정비된 심사지침을 공개 중에 있다.
한 때 지원마다 심사결과가 차이났던 애매모호한 심사기준, 고무줄 심사라는 지적에서 탈피하고 불분명한 심사기준을 개선해 심사 투명화에 기여하겠다는 취지에서다.
일간보사·의학신문 취재 결과 이 같은 심사투명화 작업의 후속으로 심평원은 '심사일관성' 확립을 모색 중인 것으로 확인됐다.
이는 심사단계에서 심사편차 관리를 실시하는 것으로, 설명하자면 심사완료 전 심사단계에서 편차점검으로 심사 간 차이를 감지하며, 차이가 나타날 시 이에 대한 요인을 분석하고 중재 후 완료하는 형태다.
구체적으로는 보통의 경우는 직원이 점검하며, 의학적 타당성 검토가 필요한 영역에 대해서는 위원 간 점검에 들어간다.
이후 최종 심사 결정 전 심사부서의 팀, 부장급 직원과 대표·책임위원이 점검을 실시하며, 편차 발생 시 즉시 중재를 실시하며 이후 심사를 완료하는 방식이다.
이 과정에서 심평원은 위원(점검)심사가 필수인 항목을 선정해 운영할 계획이다. 이를 위해 심평원은 지난해 하반기에 급여기준이 명확한 항목 중 심사기준 부합여부에 대한 의학적 판단이 필요한 20개 진료과목, 79개 항목을 선정하기도 했다.
심평원은 기 선정한 20개 진료과목 79항목에 위원심사를 우선 적용하며, 향후 필수 심사항목 선정원칙 수립을 목표로 하는 위원회를 구성하고 매년 위원심사 필수 항목선정을 실시한다는 계획이다.
또한 심사직원 판단에 따라 위원을 지정해 자문을 의뢰하는 현재 구조에서 벗어나 효율적인 업무를 할 수 있도록 하는 ‘위원 심사분배시스템’의 도입도 고려 중에 있다.
한편 이러한 ‘심사편차 줄이기’ 계획과 관련해 심평원 관계자는 “사업 일환으로 계획되기는 했으나 아직 추진사항이 완벽히 정해진 것은 아니다”라면서 “향후 변동이 있을 수 있다”고 답했다.