DAA 출시로 2030년까지 C형간염 박멸 계획
부천성모병원 소화기내과 교수
- 이승원 부천성모병원 소화기내과 교수
[의학신문·일간보사] 2016년 4월 스페인 바르셀로나에서 개최된 유럽 간학회 학술대회의 단상에 한 16세 소녀가 올랐다. 만성 C형 간염으로 진단되어 인터페론 치료를 받았지만 재발하였고, DAA(Direct-Acting Antiviral)제제 투여 후 완치된 소녀였다. “인터페론 치료 기간은 저에게 너무나도 힘든 시간이었습니다. 저를 C형 간염으로부터 구해준 DAA가 출시되어 정말 기쁩니다.” 소녀의 연설이 끝난 후 아시아태평양, 유럽, 미국, 라틴아메리카 간학회 회장들이 간염 퇴치를 위한 공동 성명서를 발표하였다. 우리나라에서도 2015년부터 효과 좋고, 부작용이 거의 없는 경구 DAA가 출시되기 시작되면서 바야흐로 C형간염의 완치 시대에 접어 들었다고 할 수 있다.
DAA는 C형 간염 바이러스의 외피와 중심부를 구성하는 3개의 구조단백(C, E1, E2)과 바이러스 증식에 필수적인 7개의 비구조단백(NS1~NS5B) 중 NS3/4A, NS5A, NS5B 단백을 직접 차단하여 C형간염 바이러스를 인체에서 박멸시켜주는 항바이러스 약제이다.
우리나라 C형간염의 현황
현재 우리나라의 C형 간염 유병률은 0.6-0.8% 정도이며, 언뜻 보면 낮게 여겨질 수 있지만 C형 간염은 전체 간경변증의 원인 중 약 10%를 차지하여 B형간염, 알코올에 이어 3번째로 흔한 원인이며, 간암의 원인으로도 약 10%를 차지하여 B형간염에 이어 2번째로 흔하다. 특히 70대 이상 고령에서는 C형 간염이 우리나라 간암의 원인 1위이다. 또한 한 연구에 따르면 C형 간염 진단 당시 약 15%의 환자는 이미 간경변증으로 진행된 상태이며, 10%에서는 간암 상태에서 발견된다. 따라서 C형 간염의 조기 진단 및 치료는 매우 중요하다.
그렇다면 C형 간염은 모두 치료해야 하는가? 그렇다. 마르코프 모델을 이용한 예측 연구에서 C형 간염이 진단된 후 바로 치료하는 것에 비해 5년 후에 치료하면 간 관련 사망률이 2배로 상승, 10년 후에 치료하면 약 4배로 상승하는 것으로 나타났다. 또한 C형 간염은 모든 원인에 의한 사망률(all-cause mortality), 간암 발생률, C형 간염과 연관된 간 외 질환(extrahepatic disease) 발생률을 모두 증가시킨다. 여기서 C형 간염과 관련된 간 외 질환으로는 한랭글로불린혈증(mixed cryoglobulinemia), 사구체신염, 만발피부포르피린증(porphyria cutaneatarda), 당뇨병, 뇌경색, 비호지킨 림프종 등이 있으며, C형 간염의 치료가 각 질환의 발생을 유의하게 감소시키는 것으로 보고된 바 있다. 무엇보다도 C형 간염 바이러스에 감염되면 약 2/3에서 간질환이 악화되며, 간섬유화가 진행하기 전에 치료하는 것이 C형 간염 환자의 생존율을 유의하게 호전시키는 것이 증명된 이후 모든 C형 간염 환자를 치료하는 것이 권고되고 있다.
C형 간염의 치료
C형 간염을 치료하기 전에 시행해야 할 검사로는 복부초음파 검사, HCV RNA 정량검사, HCV 유전자형(genotype) 검사, 간 기능검사를 비롯한 기본 혈액검사가 있다. 위 검사들을 통해 C형 간염이 확진되고 환자의 간 상태가 파악되면 항바이러스제를 처방하기 전에 환자가 복용중인 약제를 모두 조사하는 것이 중요하다.
약물상호작용에 대한 최신 정보는 웹사이트(예: www.hep-druginteractions.org)를 통해 확인 가능하다. DAA와 약물상호작용을 일으킬 수 있는 약제를 파악 및 조정한 후 C형 간염에 대한 치료를 시작하는 것이 권고된다.
C형 간염 바이러스는 유전자형에 따라 1형에서 6형까지 크게 6종류로 구분되는데 이 중 우리나라에서는 1b와 2가 대다수를 차지한다. 이에 본고에서는 현재 우리나라에서 처방 가능한 약제를 중심으로 유전자형 1b와 2형 C형 간염의 최신 치료법에 대해서 알아보도록 하겠다.
1. 유전자형 1b형 C형 간염의 치료 –만성 간염, 대상성 간경변증 (비대상성 간경변증 제외)
현재 우리나라에서 사용하는 치료제로 Ledipasvir/sofosbuvir (Harvoni, 하보니), Glecaprevir/pibrentasvir (Maviret, 마비렛), Grazoprevir/elbasvir (Zepatier, 제파티어) 세 가지가 있다. 각 약제의 치료 적응증은 <표1>과 같다.
위의 세 치료제 모두 실질적 완치에 해당하는 지속바이러스반응 (sustained virologic response, SVR)을 달성할 확률이 96-100%로 대부분의 환자에서 완치가 가능하다. 이 외 Sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa, 엡클루사) 12주 치료 후 만성 간염 및 대상성 간경변증 환자에서 높은 SVR이 관찰되었으나 아직 국내에서는 허가 획득을 위한 임상 시험이 진행 중이다.
2. 유전자형 2형 C형 간염의 치료 –만성 간염, 대상성 간경변증 (비대상성 간경변증 제외)
현재 우리나라에서 사용하는 치료제로 Ledipasvir/sofosbuvir (Harvoni, 하보니), Glecaprevir/pibrentasvir (Maviret, 마비렛) 두 가지가 있다. 각 약제의 치료 적응증은 <표2>와 같다.
유전자형 2형의 경우에도 유전자형 1b의 경우와 마찬가지로 두 치료제 모두 SVR 달성 확률이 96-100%로 매우 높다. 아직 국내 허가 임상이 진행 중인 엡클루사 12주 치료 역시 효과가 매우 좋은 것으로 보고되었다.
3. DAA 치료 실패 후 구조요법
위에서 언급한 DAA들로 치료를 시행한 후 실패하는 경우는 5% 이하로 매우 드물지만 발생하기도 한다. 하지만 DAA 치료 실패 후에도 구조요법을 시행하면 90% 이상의 환자에서 SVR 획득이 가능하여 희망적이다. DAA 치료 실패 후 구조요법으로는 Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (Vosevi, 보세비) 요법 및 Glecaprevir/pibrentasvir + sofosbuvir (마비렛+소발디) 요법이 가장 효과가 좋은 것으로 보고되었다. 단, DAA 치료 실패 후 구조요법을 시행하기 전에는 간 전문가와 상의하는 것이 매우 중요하며 현재 우리나라에서는 구조요법 약제들이 허가 임상 시행 중 혹은 급여 인정이 되지 않는 문제가 있다.
맺으며
DAA 출시 이후 WHO에서는 2030년까지 C형 간염을 획기적으로 감소시키고, 궁극적으로는 박멸시키는 계획을 진행 중이다. C형 간염의 치료는 간경변증, 간암, C형간염 관련 간 외 합병증 및 사망률을 감소시키는 효과가 있다. 뿐만 아니라 C형 간염의 치료는 환자의 삶의 질 또한 개선시키는 효과는 긍정적인 효과가 있다. 하루속히 우리나라의 모든 C형간염 환자들이 조기 진단 및 치료되어 더이상 C형 간염 환자들을 진료하게 되지 않을 그 날을 기대한다.