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심평원 직원만으로 이뤄진 현지조사는 부당서울행정법원, 의료급여 환수처분 취소 소송에서 현지조사 부당 이유로 지자체의 환수처분 취소 판결

[의학신문·일간보사=이재원 기자] 복지부 현지조사에 따른 지자체의 의료급여 환수처분을 취소해 달라는 의사의 소송에서, 법원은 해당 현지조사가 심평원 직원들에 의해서만 이뤄진 부당한 현지조사라는 이유를 들어 의사의 주장대로 환수처분을 취소하는 판결을 내렸다.

다만 지자체가 환수통보한 금액 중 1600만원은 행정처분이 아니라고 보고, 의사의 청구를 기각했다.

서울행정법원 재판부는 지난 6월 이 같은 판결을 내렸다.

A시에서 B병원을 운영하는 의사C씨는 지난 2016년 12월 5일부터 2016년 12월 7일까지 이 사건 병원의 의료급여비용 적정 청구 여부 등에 관한 현지조사를 복지부로부터 받았다.

현지조사 결과에 따라 복지부는 2019년 5월 1일 C씨에게 구 의료급여법 제28조 제1항 제1호에 따라 187일의 의료급여기관 업무정지처분을 내렸다.

복지부 현지조사에 따르면, C씨는 총 2078만여원의 부당청구를 한 것으로 확인됐다. 구체적으로 내원해 진료한 사실이 없음에도 청구한 내원일수 거짓청구 및 약제비 부당청구 금액이 54만여원이었으며, 선택의료급여기관 적용 수급권자가 선택의료급여기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 진료를 받은 경우 의뢰서가 없을 때는 의료급여비용을 본인이 부담하도록 해야함에도 진찰료 등을 의료급여비용으로 청구한 금액이 116만여원, 원외처방에 따른 약국약제비 부당청구 금액이 115만여원, 직접방문해 무료 진료봉사한 후 진찰료 등을 급여로 청구한 금액이 250만여원, 이에 따라 원외처방전 발행해 약국약제비 청구한 금액이 1541만여원 등으로 집계됐다.

복지부 현지조사 결과에 따라 A시는 C씨에게 구 의료급여법 제23조에 의거해 총 2078만여원의 의료급여비용을 전산상 상계방법으로 환수한다고 통보했다.

C씨는 자신에게 내려진 187일의 의료급여기관 업무정지처분과 A시의 2078만원의 의료급여비용 환수처분을 모두 취소하도록 하는 내용의 행정소송을 복지부와 A시 상대로 제기했다.

이에 서울행정법원 재판부는 먼저 C씨의 환수처분 금액 중 원외처방전 발행에 따른 약국약제비 청구액 합계 금액인 1680만여원에 대해서는 민법 제 750조에 따른 불법행위로 인한 손해배상채권의 행사로서 의사표시에 불과할 뿐 행정처분이 아니므로 이에 대한 취소를 요구하는 C씨의 주장은 부적법하다고 판단했다.

이어 재판부는 약국약제비 청구액을 제외한 나머지 의료급여비용에 대해 원고가 주장하는 절차적 위법 여부를 살펴봤다. 

원고인 의사 C씨는 "해당 사건 현지조사는 복지부 소속 공무원의 방문 없이 심평원 소속 직원들에 의해서만 실시돼 이뤄진 위법조사"라며 "또한 복지부장관은 현지조사를 실시하는데 있어서 사전 통지를 하지 않았고, 현지조사과정에서 심평원 직원들은 원고에게 처분사유를 구체적으로 알려주지 않았고, 환자별 부당금액을 확인할 수 있는 부당청구자 명단을 교부하지 않았다"고 주장했다.

재판부가 현지조사서 등을 확인한 결과 실제 현지조사가 이뤄진 기간동안 현지조사팀 반장인 복지부 주무관은 이 사건 병원을 방문하지 않은 것으로 확인됐다. 또한 모든 확인서와 사실확인서 청구가 심평원 직원들에 의해서만 실시됐다.

구 의료급여법 등에는 의료급여기관에 대한 현지조사 권한은 복지부장관에게 있고 복지부소속 공무원이 현지조사를 실제로 집행해야한다고 규정하고 있다. 또한 구 의료급여법 시행령 18조에는 심사평가원이 복지부장관의 의료급여기관에 대한 검사업무를 지원할 수 있다고 규정하고 있는데, 이는 심사평가원 소속 직원이 현지조사 현장에 없는 복지부 소속 공무원의 실질적인 지휘없이 현지조사를 독자적으로 집행하는 것을 허용하지는 않는다는 의미라고 재판부는 밝혔다.

재판부는 "사건 처분의 근거가된 현지조사는 권한 없는 사람에 의해 실시된 하자가 있기에 위법하므로, 원고의 나머지 절차적 위법 주장에 대해 살펴볼 필요도 없이 약국약제비 청구 금액을 제외한 나머지 환수처분은 위법하다"고 판결했다.
 

이재원 기자  jwl@bosa.co.kr

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