허리나은병원 이재학 병원장, 보험 청구시 주의점 설명

[의학신문·일간보사=이상만 기자] 대한신경외과의사회 이재학 총무이사(허리나은병원 병원장)는 지난 7일 서울 스위스 그랜드호텔에서 열린 대한신경외과의사회 2020년 춘계연수강좌에서 일선 의료기관에서 의료보험 부당 및 거짓청구 예방을 위한 자세한 법적근거와 사례들을 모아 발표해 큰 호응을 받았다.

부당청구 사례는 고의적이기 보다는 관계법령을 잘 몰라 오류를 일으키는 경우가 종종 있어 왔다.

이날 이재학 총무이사는 ‘의료법 및 보험진료지침을 준수하는 청구(현지조사 및 부당청구, 거짓청구, 사례)’라는 주제로 알기 쉽게 사례를 들어가며 설명했다.

실제로 의사의 직접 진료를 받지 않고 물리치료를 받았을 경우는 어찌될까?

의사의 진료 없이 물리치료만을 받을 경우 100% 청구하면 안 된다. 물리치료, 주사 등을 일시에 처방 지시하였어도 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복 내원하여 물리치료, 주사 등을 시술받은 경우 또는 주사제를 처방한 당일이 아닌 다른 날에 의사의 진찰 없이 주사를 실시한 경우에는 상대가치점수 49.09점을 산정해야 한다.

그리고 입원환자가 주치의 허가를 받아 24시간 이상 외출이나 외박시 입원료 100% 청구도 부당행위이다. 이때는 입원료 중에 입원환자 병원관리료(입원료 소정점수의 35%)만을 산정해야 된다.

특히 입원환자 간호관리료 차등제 청구도 조심해야 한다. 간호사가 근무표상 일반병동에 배치되어 있다고 하여도 실제 환자 간호를 담당하지 않으면 일반병동 근무 간호사수에서 제외해야 한다.

간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 등이 이에 해당된다. 특히 순환근무 간호사로 일반병동과 외래 등 특수부서를 순환 또는 파견하는 간호사는 간호의 질 향상을 기대할 수 없으므로 산정대상에서 제외된다.

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