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물리치료·국소주사 동시시행 등 5개 심사지침 개정·신설심사평가원, 5개 항목 심사 지침 개정·신설 후 공고
물리치료·국소주사 동시시행 인정 기준 개정…흉강경 이용 흉막생검 수가 기준 신설

[의학신문·일간보사=이재원 기자] 심평원이 물리치료 물리치료·국소주사 동시 시행 시 급여 인정 기준 등 5개 항목에 대한 심사 지침을 개정 또는 신설했다.

건강보험심사평가원(이하 심평원, 원장 김선민)은 ‘국민건강보험법 시행규칙’ 제20조 제4항 및 ‘요양급여비용 심사·지급업무 처리기준’ 제4조에 따라 개정·신설된 심사지침을 28일 공고했다. 

심평원은 지난해부터 심사기준 투명화 목표에 따라 보건복지부 고시 2019-175호 ‘요양급여비용 심사·지급업무 기준 전부개정에 근거해 1400여개의 심사사례 등에 대한 정비를 진행했으며, 정비된 심사지침을 공개 중에 있다. 

공고에 따르면 4개 항목의 심사지침이 신설됐으며, 1개 항목이 개정됐다. 항목별로 살펴보면 먼저 흉강경을 이용한 흉막생검(Pleural biopsy)의 수가 적용 기준이 신설됐다.

흉강경을 이용한 흉막생검을 실시하는 경우 흉강경 검사의 소정 점수와 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 내시경, 천자 및 생검료에 따라 해당 내시경 점수의 20%를 산정하게 된다.

다만 흉강형 하 타 수술과 흉막 생검을 동시에 실시하는 경우에는 주된 수술시에 부수적으로 실시하는 과정으로 보고 흉막 생검료를 별도 산정하지 않는다.

유방암에 시행하는 F-18 FDG 양전자방출 단층촬영의 적용기준도 신설됐다. 공고에 따르면 진단을 위해 시행한 경우 또는 선행검사에 따른 치료전 병기판정 없이 시행한 경우는 인정하지 않는다.

내시경 종양 수술시 실시한 내시경적 상부소화관 출혈 지혈법, 결장경하 출혈 지혈법, 에스상 결장경하 출혈 지혈법 급여 인정여부 또한 새로 만들어졌다.

심평원 측은 “자765 내시경적 상부소화관 종양 수술,  자770 결장경하 종양 수술, 자775 에스상   결장경하 종양 수술 시 발생한 출혈에 대한 지혈은 종양 수술의 일련의 과정이므로 자762 내시경적 상부소화관 출혈 지혈법, 자768 결장경하 출혈 지혈법, 자773 에스상결장경하 출혈 지혈법은 별도 산정하지 아니한다”고 밝혔다.

또한 슬관절 골관절염 진단 분류를 위한 ‘켈그렌-로렌스 분류법(Kellgren Lawrence)’ grade Ⅲ, grade Ⅳ의 세부 적용 기준도 신설됐다.

공고에 따르면 ‘켈그렌-로렌스 분류법 (Kellgren Lawrence)’ grade Ⅲ는  중요소견으로 관절간격 감소(joint space narrowing)가 50% 이상  이면서 골극, 경화, 결손의 2차적 소견이 함께 동반된 경우에, ‘켈그렌-로렌스 분류법 (Kellgren Lawrence)’ grade Ⅳ는 중요소견으로 관절간격 감소가 75% 이상  이면서 골극, 경화, 결손의 2차적 소견이 함께 동반된 경우에 지급이 인정된다.

아울러 물리치료와 국소주사 등을 동시 시행시 급여 지급이 인정되는 기준이 개정됐다. 개정에 따르면, 외래 진료시 물리치료와 이온삼투요법·국소주사 등(관절강내, 신경간내, 건초내, 신경차단술  등)을 동시에 시행하는 경우 소정점수가 높은 것을 주된 치료로 보아 요양급여로 인정하도록 했으며, 한냉치료등 19개의 물리치료에 대해서는 동일 목적으로 실시된 중복진료로 규정했다.

기존에는 외래 진료시 물리치료와 이온삼투요법·국소주사 등 (관절강내, 신경간내, 건초내, 신경차단술 등)을 동시에 시행하는 경우 이온삼투요법·국소주사 등을 주된 치료로 보아 요양급여로 인정하고, 한냉치료 19개의 물리치료는 전액을 환자가 부담토록 했다.

한편 이번에 신설·개정된 심사지침은 오는 6월 1일 진료분부터 시행이 적용된다.

이재원 기자  jwl@bosa.co.kr

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