보험연구원-서울대, 공사보험 재정누수규모 산출 및 제도개선방안 연구 결과 공개
민영보험 사기에 누수 건보재정 1조원…누수 근절 대안으로 심평원 심사업무 확대안 제시
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 민영보험의 보험사기 규모가 연간 5조 8천억원에 달하는 가운데, 민영보험 보험사기로 인한 건강보험 재정 누수 규모가 약 1조원대 내외로 추정된다는 연구 결과가 발표됐다.
보험연구원과 서울대학교 산학협력단은 건강보험심사평가원의 연구 발주롤 통해 실시한 '공사보험 재정누수규모 산출 및 제도개선방안 연구' 결과를 최근 공개했다.
해당 연구는 민영보험의 보험사기 규모와 보험사기(부당청구)로 인한 국민건강보험의 재정누수 규모를 추정하고, 공·사보험의 공조체계 구축을 위한 제도 개선방안을 마련하기 위해 실시됐다.
연구팀은 먼저 보험사기에 대한 정의를 ‘보험가입자 또는 제3자가 받을 수 없는 보험급부를 대가없이 받거나 부당하게 낮은 보험료를 적용받거나 또는 부당하게 높은 보험금의 지급을 요구할 목적을 가지고 불성실ㆍ중과실ㆍ악의ㆍ고의 등에 의해 행동하는 것’이라고 정했다.
즉, 보험금을 편취하기 위한 보험금 사기뿐만 아니라 보험가입 또는 낮은 보험료 적용 목적의 고지의무위반 등에 의한 보험료 사기까지 포함하고 있는 것이다.
2018년 기준 민영보험의 보험사기 규모는 5조 8028억원, 우체국·수협·신협 등 유사보험의 보험사기 규모는 3484억원으로 추정됐다.
이는 2010년 기준 추계 규모에 비해 83.7% 증가한 규모이며, 특히 손해보험 중 장기손해보험의 보험사기가 크게 증가한 것으로 나타난 것이다.
연구팀은 급증한 민영보험 보험사기로 인한 건강보험 재정누수 규모 파악에도 들어갔다. 재정누수 규모는 생명·장기보험과 관련된 건강보험 요양급여 청구내역과 자동차보험의 중복청구와 향후치료비에 의해 추정됐다.
연구팀에 따르면, 2018년 기준 건강보험 요양급여비용 누수 규모는 연간 7,003억원~1조 8,894억원으로 추정되며, 보험자 부담금 누수 규모는 연간 5,575억원~1조 4,620억원으로 추정됐다.
추계방법의 정확도를 고려할 때, 연구팀은 타당성이 높은 민영보험 연계 건강보험 재정누수 규모가 보험사기와 건강보험 청구일자가 100% 일치하는 조건과 1일 이상 겹치는 조건 사이의 금액이라고 판단했으며, 여기에 해당되는 재정누수 규모는 연간 요양급여비용 7003억원에서 1조 2062억원, 보험자 부담금 5575억원에서 9503억원으로 추정됐다.
다만 연구팀은 "민영보험 사기가 실질적으로 건강보험 재정누수를 유발한 부분과 인과관계가 명확하지 않은 부분이 존재하므로 건강보험 재정 누수 규모에 대한 정확한 분석은 추가 연구가 필요하다"고 덧붙였다.
◆민영보험發 사기 따른 건보 재정 누수 억제 방안은? '심평원 진료비 심사 통합 운영'
연구팀은 민영보험 사기에 따른 건강보험 재정지출의 비효율을 억제하기 위한 방안을 제시했다.
먼저 보험사기의 효과적인 예방과 적발을 위해서는 보험회사 간 정보공유와 함께 공보험, 민영보험, 유사보험 간의 정보공유가 필요하며, 이를 위한 법적 근거가 마련돼야 한다고 주장했다.
연구팀은 이어 보험사기 및 부당청구 조사 및 수사를 위해서는 보험회사의 보험사기 방지 업무의 효율화, 보험사기 수사 전담인력 확보와 함께 보험사기 및 부당·거짓청구 의심 의료기관에 대한 금융감독원과 건강보험심사평가원의 공동조사를 활성화해야 한다고 밝혔다.
이를 위해 금융감독원과 건강보험심사평가원이 실무협의회(T/F)를 구축하고 이를 통한 상호 정보공유 및 공동조사를 활성화 할 것을 연구팀은 제안했다.
또한 연구팀은 입원적정성 심사 의뢰 건의 규모와 건강보험심사평가원의 관련 심사 인력 부 족 문제 등으로 인해 보험사기 수사 관련 입원적정성 심사가 원활히 진행되고 있지 못하고 있음음 지적했다.
연구팀은 "증가하는 입원적정성 심사 업무 수행을 위해 건강보험심사평가원 공공심사부의 기능을 확대하여 입원적정성 심사를 원활히 처리할 수 있도록 해야 한다"면서 "장기적으로는 보험사기 관련 입원적정성 심사나 의 료 관련 자문을 제공할 수 있는 독립된 기관을 설립하는 안을 고려할 수 있다"고 말했다.
아울러 보훈진료비나 자동차보험 진료비 심사업무 외에도 산재보험 등 진료비 심사가 분리되어 있는 보험을 통합해 심평원이 심사와 지급업무를 수행할 것을 연구팀은 제안했다.
연구팀은 "건강보험심사평가원이 자동차보험 심사를 지난 2013년 7월 실시한 이후, 자동차보험 중복청구 및 향후치료비로 인한 재정누수 금액은 대폭 감소한 것으로 추정됐다"면서 "이는 건강보험심사평가원의 자동차보험 진료비 심사가 건강보험 재정지출 건전화에 큰 역할을 한 것으로 볼 수 있다"고 밝혔다.
이어 "보험별 특성을 감안해 보험 종류별 진료수가체계는 유지하더라도 국민건강보험에서 진료비 심사 및 지급을 통합 운영한다면, 요양기관의 거짓·부당청구를 막고 심사의 전문성과 효율성을 높여서 개별 심사에 따른 불필요한 재정지출을 막을 수 있다"고 강조했다.