심평원-서울대병원 공공의료사업단, '예비급여 재평가 개선방안 연구' 연구 공개
재평가틀 제시 통해 평가주기 1-3년 구분…평가기회 2회 제안
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 보장성 강화에 따른 예비급여 적용대상 확대와 맞물려 개선된 예비급여 재평가 확립의 필요성이 대두된 가운데, 재평가 기회를 2회로 제한해야 한다는 연구 결과가 나왔다.
서울대학교병원 공공보건의료사업단은 건강보험심사평가원의 발주를 통해 수행한 ‘예비급여 재평가 개선방안 연구(연구책임자 권용진)’ 결과를 최근 공개했다.
이번 연구는 현 정부의 ‘건강보험 보장성 강화정책’에 따른 예비급여 적용 대상이 다양해짐에 따라, 일관성 있고 합리적인 급여결정의 판단 기준과 급여 결정 및 적합성 평가 제도 전반을 정비해 예비 급여 제도의 안정성과 수용성을 높일 필요성을 느껴 진행됐다.
예비(선별)급여 재평가 관련 제도는 치료재료 재평가 제도와 선별급여 모니터링 및 기술재평가제도가 있다. 치료재료 재평가제도는 상한금액표 목록 정비, 품목군 재분류, 요양급여대상(급여 또는 비급여)여부 조정, 상한금액 조정을 수행하며 재평가 주기는 품목군(중분류)별로 3년에 한번씩 실시한다.
선별급여 모니터링 및 기술재평가제도는 선별급여 대상 항목에 대해 치료 효과 및 치료 과정의 개선에 관한 사항, 비용 효과에 관한 사항, 다른 요양급여와의 대체가능성에 관한 사항, 국민건강에 대한 잠재적 이득에 관한 사항으로 보건복지부장관이 적합성평가를 위하여 특히 필요하다고 인정하는 사항을 평가한다.
연구팀은 예비급여 재평가의 개념틀을 제안했다. 예비(선별)급여 재평가는 예비(선별)급여가 추구하는 건강보험 보장성 가치의 실현을 위해 안정성·유효성이 확인된 새로운 의료기술이나 재료를 대상으로 하며, 대상 항목은 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성,사회적요구도가 있을 것으로 전제했다.
연구팀은 재평가의 실현가능성을 위해 계량화, 비교가능성, 대상 특정가능성 여부를 확인해 평가대상을 근거생산 가능군과 근거생산 불가능군으로 구분해 수행해야한다고 강조했다.
평가의 과정은 대중적으로 공정하며 투명(Fair in public & Transparent)한 임상연구를 통해 진행하는 것을 원칙으로 했다. 자체 근거 생산이 추진되는 경우 연구책임자는 해당 행위 또는 재료를 사용하는 임상 의사 중에서 선정하고, 공정성 확보를 위해 건강보험심사평가원 및 의료소비자(환자)를 연구에 참여하도록 했다.
특히 연구팀은 “평가 주기는 1-3년으로 구분하고, 평가 기회는 최대 2회로 제한해야 한다”고 주장했다. 이는 현행 재평가 방식에서 재평가 횟수에 대한 제한이 법률상 명시되어 있지 않은 상태로, 무한 연장이 가능할 경우 급여항목과의 구분 필요함에 기인된 것이다.
아울러 연구팀은 평가 결과를 활용하여 가격과 급여여부를 예측가능(predictable)하도록 체계화할 것을 제안했다.
급여결정에 대해서는 “급여화, 급여중지, 예비(선별)급여유지로 구분하고, 예비(선별)급여 유지가 결정된 항목에 대해 가격조정을 수행함. 근거가 불충분한 예비(선별)급여에 대해서는 환자에게 안내를 의무화해야 한다”고 권고했다.
재평가 결과 따라 3개 수준으로 구분·필수 급여결정 항목에 대해 급여화 추진
연구팀은 재평가 결과 활용안도 제시했다. 재평가 결과는 예비(선별)급여 재평가 가격 재산정 및 조정에 활용하며 가격조정의 기본원칙은 원가자료를 기반으로 기존가격을 일정 수준(90%)으로 인정하고 물가상승률을 반영하되,가치의 확실성에 따라 가산 또는 감산하는 가치기반 가격산정의 원칙을 보조적으로 활용하는 것을 권고했다.
가격조정의 두 번째 원칙은 대체가능성 지표를 활용하여, 대체 항목이 있을 때 그 이용량을 가격 조정에 반영하도록 했다.
차등 가산은 정책적 판단에 의해 수행하고 차등 감산은 판매가격이 아닌 제조원가를 확인하
여 적용하며, 대상 항목 중 치료재료는 기존가격 인정을 위해 국내생산제조 항목의 경우 원가자료를, 수입항목의 경우 원가자료 및 관세자료를 제출하도록 했다. 원가자료가 제출되지 않을 경우 기존가격 인정 비율을 90%에서 85%로 조정할 것을 제안했다.
연구팀은 “또 재평가 결과에 따라 필수급여, 예비(선별)급여, 급여부적정의 3개 수준으로 구분하고 필수 급여결정 항목에 대해서는 급여화를 추진해야 한다”고 밝혔다.