A안과의원, "비급여 수술 전후 수반검사, 시력교정술 포함하는 2012년 대법원 판례 이전 해당" 주장
서울고등법원, "서류를 위조 변조하거나 속임수 등의 부정행위를 했다고 보기 어렵다" 판결

[의학신문·일간보사=이재원 기자] 비급여인 시력교정 수술 전후의 수반 검사를 의원에서 급여청구 한 사건에 대해 법원이 2012년 10월 대법원 판례 이전에 해당 청구가 이뤄졌다면 정당하다는 판결을 내렸다.

서울고등법원 재판부는 A 안과의원이 복지부를 상대로 낸 의사면허정지처분 취소 소송에서 복지부가 패소한 1심판결에 이어 지난해 11월 이 같이 판결했다.

A안과의원은 지난 2012년 2월 1일경부터 2012년 8월 31일경까지 일부 환자에게 비급여 대상인 시력교정술을 실시하고 그 비용을 환자로부터 비급여로 받은 후 동 시술과 관련해 수술 전후 진료비용(진찰료, 검사료, 원외처방전 발행 등)을 요양급여비용으로 청구한 혐의로 보건복지부로부터 2018년 5월 30일 1개월 간의 의사자격 면허 처분 정지처분을 받았다.

복지부는 의료법 제66조 제1항 제7호에 따라 A의원이 관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구했다고 판단했다.

이에 대해 A의원은 당시 시력교정술의 범위에 관한 명확한 기준이 없는 상태에서 서울고등법원의 판결을 신뢰해 안구건조증이 있는 환자들에게 시력교정술을 실시하고 안구건조증 치료내역에 관해 요양급여비용 청구를 한 것이라고 주장했다.

A의원에 따르면, 시력교정술에 수반되는 진찰·검사·처치 등의 행위가 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’이 정하는 ‘시력교정술’의 범위에 포함된다는 대법원 판결은 지난 2012년 10월 11일이 돼서야 선고됐고, 그 이전에는 시력교정술에 수반되는 진찰·검사·처치 등 행위 중 상당 부분이 ‘시력교정술’의 범위에 포함되지 않는다는 판결이 존재했다.

또한 면허정지 처분사유가 설령 인정된다고 하더라도 A의원이 해당 사건에서 문제가 된 환자들에게 시력교정술을 실시하고 안구건조증 치료를 병행했으며, 복지부가 해당사건 처분 사유와 관련해 청구한 금액은 300여만원에 불과하다고 A의원측은 밝혔다.

아울러 A의원이 면허정지처분으로 의원을 폐원해야 할 수도 있는 점 등을 고려할 때 복지부의 면허정지 처분에는 재량권 일탈 및 남용의 위법이 있다고 A의원은 지적했다.

1심 판결을 맡은 서울행정법원 재판부는 해당 사건에 대해 다음과 같은 인정 사실을 발견했다.

먼저 A의원은 해당사건 복지부 현지조사 당시인 2015년 3월 27일 “라식 및 라섹 수술을 위해 내원한 환자에 있어 수술 전 검사 등 비용을 급여로 일부 착오청구한 경우가 있었으나, 대부분은 근시, 원시, 난시의 굴절 이상 질환에 대해 검사했다”면서 “이후 환자가 원해 굴절교정수술을 한 경우가 많았다”는 내용의 사실 확인서를 자필로 작성했다.

또한 사실확인서에는 A의원이 “수술수 경과관찰은 라식은 1-2개월, 라섹은 3개월 정도 했으며, 수술과 관련된 안약은 일반 비급여 처방했고, 기존 안구건조증 질환이 잇는 환자에게는 3개월 이내라도 급여로 인공누액을 처방한 후 본인부담금을 징수했다”며 “2012년 8월경 공단 현지확인 시 이 같은 사항이 착오임을 인지하고 이후에 시정했다”고 밝혔다.

A의원은 해당 확인서에 서명날인했으며, 확인서에는 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구자명단이 첨부돼 있다.

1심 재판부는 이를 종합해 다음과 같은 판결을 내렸다. 재판부는 “지난 2012년 대법원 판결의 법리에 비춰볼 때, 시력교정술 전후의 진찰·검사·처치 등 행위가 모두 요양급여기준규칙상 ‘시력교정술’에 포함되는 점과, A의원이 이 사건 현지조사 당시 사건에서 문제 된 환자명단(352건)과 관련해 시력교정술 전후의 진료비용을 요양급여비용으로 청구했다는 내용의 확인서를 작성했다”면서 “해당 확인서가 원고의 의사에 반해 작성됐다거나 그 내용의 미비 때문에 증명자료로 삼기 어려운 사정이 보이지 않기에 A의원이 안구건조증의 치료를 위한 진료비용을 요양급여 비용으로 거짓 청구했다고 볼 수 없다”고 판단했다.

1심 재판부는 또한 “구체적으로 시력교정술에 수반해 발생하는 진료행위의 어느범위까지 비급여 대상인 시력교정술의 범위인지 혼란이 있었고, 대법원이 판결을 통해 비급여수술 전후 검사·진료는 비급여 대상이라는 판례로 법리를 처음 제시됐다”면서 “해당 사건에서 A의원이 속임수를 사용해 진료비를 거짓 청구했다고 평가할 수 없다”고 밝히고 면허정지 처분 취소를 명령했다.

복지부는 해당 사건에 대해 불복하고 항소했다. 이어 지난해 11월 19일 진행된 항소심 판결에서 서울고등법원 재판부는 복지부의 항소를 기각했다.

서울고등법원 재판부는 “해당 사건의 진료행위는 대법원 판례 선고 이전까지 이뤄졌기에, 면허정지 처분이 부당하다는 A의원의 주장을 수긍할 수 있다”면서 “의료기관 운영자는 수진자의 건강보험 적용여부를 임의로 결정하거나 미룰 수 없기에 비급여대상인 시력죠정술의 범위에 관한 법리가 명확하지 않은 상황에서도 당시 대법원 판례 이전의 판결에 따라 요양급여 청구를 했다”고 설명했다.

이를 볼 때 A의원에 고의나 책임을 지울 수 있는 사유가 보기 어렵고, 이 사건 진료비용 관련 서류를 위조 변조하거나 속임수 등의 부정행위를 했다고 보기 어렵다고 서울고등법원 재판부는 판단했다.

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