보라매병원 연구팀, 상급종합병원 의료이용 현황분석 및 역할 정상화 개선방안 연구 발표
상종 적정외 진료 규모 4조원대…외래 감축 손실보전 전제 중증종합병원 지정·운영 필요
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 상급종합병원의 환자쏠림 현상을 분석하기 위해 부적정 의료규모를 분석한 연구 결과, 외래에서 100대 경증질환, 입원에서 DRG 분류 시 단순진료질병군과 일반진료질병군을 합친 기준일 때 4조 3378억원의 부적정 의료가 발생한 것으로 나타났다.
이 같은 상급종합병원의 환자쏠림의 해결을 위해 ‘중증종합병원’을 선정하는 중증환자 진료 강화 시범사업 실시와 함께 시범사업에 의료기관의 참여를 유도하기 위해 손실 보전 혹은 손실 보전과 추가 인센티브를 제공하는 사업 실시 방안이 대안으로 제시됐다.
서울시보라매병원 연구팀은 건강보험심사평가원의 연구용역 발주를 통해 ‘상급종합병원 의료이용 현황분석 및 역할 정상화를 위한 개선방안’에 대한 연구를 실시하고 지난 16일 이 같은 연구결과를 공개했다.
연구팀은 연구에 앞서 상급종합병원 환자 집중 현상에 대해 환자 수 및 진료비를 통한 정의보다는 상급종합병원에서 필수로 입원 혹은 진료받을 필요가 없는 상급종병 적정 기능 이외의 진료(부적정 진료)로 규정하고 이에 해당하는 상급종합병원 환자쏠림 현상을 분석했다.
◆ 상급종병 부적정 의료 규모 ‘4조 3378억’
외래 경증질환 100개와 입원 중증도 분류에 따른 B,C 질환의 진료비 합을 ‘부정적 의료’로 정의할 경우 상급종합병원의 경증질환 100개 외래 진료비는 2956억원, 중증도 C 질환의 입원 진료비는 3753억원, 중증도 B질환의 입원 진료비는 3조 6670억원으로 총 4조 3378억원(전체 진료비 13조 8797억원의 31.3%)로 나타났다.
이 같은 결과를 놓고 연구팀은 “우리나라 의료전달체계는 외형상 1차(의원 및 보건소)-2차(병원 및 종합병원)-3차(상급종합병원)의료기관의 체계를 잘 구축하고 있는 것처럼 보이지만, 실제로는 의료기관의 기능 및 역할이 명확하지 않아 종별 구분 없이 총체적 경쟁관계에 놓여 였다”고 지적했다.
실제 2008년 대비 전체 상급종합병원의 입원일수 증가비율은 11.1% 이며, 입원중증도B의 입원일수 증가비율이 입원중증도A, 입원중증도C에 비해 가장 높은 것으로 나타나 모든 의료기관에서 진료가 가능한 ‘회색지대’에 놓인 질환 중증도 분류에서 상급종병 환자 쏠림이 집중됐다. 즉, 상급종합병원을 중증입원환자 진료로 완벽히 탈바꿈 하는 것이 필요하단 분석이다.
◆ 상급종병 쏠림 해결, 소비자 규제-공급자 대상 ‘외래 감소 보상’ 중증종병 시범사업
연구팀은 상급종합병원 역할 정상화를 위해 먼저 소비자 측면의 규제 방안을 제안했다.
구체적으로는 진료비 보상을 거부하고 의료비용을 환자가 모두 본인 부담하는 방안을 제안했다. 또 다른 방안으로는 현행 입원 20%, 외래 60%의 본인부담률을 상급종병 이용 시 상향시키는 정책, 단순경증질환 상급종병 이용 시 실손보험 적용을 금지하는 정책 등을 의료 소비자의 상급종병 부적정 이용 규제 방안으로 제시했다.
그러나 소비자 규제의 경우 국민들의 반발과 상급종병 이용이 필요한 환자들의 접근성 문제를 발생시키는 부작용 등이 있기에 연구팀은 궁극적으로 공급자 측면에서 상급종병 적정 역할을 수행하도록 하는 것이 더 효율적일 것이라고 분석했다.
공급자 측면의 구체적 해결방안으로는 정부가 준비 중인 중증환자 진료체계 강화 시범사업을 예로 들었다. 실제 복지부는 지난해 말 해당 시범사업을 건보 시범사업 검토 계획에 추가한 바 있다. 해당 사업은 병원을 중증종합병원으로 지정한 후 중증, 희귀 질환 위주의 입원치료를 실시하도록 하는 내용이다.
연구팀은 시범사업 실시를 통해 중증종합병원의 외래환자 50%감축, 입원실 최소 5% 감축, 중증·희귀·난치 질질환군으로의 입원환자군 변경을 주요 목표로 삼았다.
연구팀이 중증종합병원의 구체적 지원자격으로 상급종합병원을 포함한 300병상 이상 종합병원으로 자격 기준에 해당되는 의료기관은 누구나 지원 가능하도록 하는 방법과, 세부 자
격기준을 제시하는 방법을 제안했다.
또한 시범사업은 3년 단위 또는 5년 단위 사업을 고려할 수 있다고 밝혔다. 3년 단위 시범사업의 경우 4기 상급종합병원 지정기간(2021∼2023년)과 연계해 지정 절차를 추진할 수 있다고 연구팀은 덧붙였다.
연구팀은 무엇보다 이 같은 중증환자 진료체계 강화 시범사업 내 중증종합병원 지정 및 운영의 성공을 위해서는 손실보전 등이 뒷받침 돼야한다고 강조했다. 사업 추진에 있어 외래 환자 감축이 반드시 필요한 상황이기 때문.
손실보전 방법으로 연구팀은 중기적 목표로 30%의 외래 감축 시 외래손실을 온전히 보전해주는 방법과 외래 손실 보전과 함께 추가 인센티브를 제공하는 두가지 방안을 제시했다.
또한 환자의 중증도·시간 등을 고려한 중증심층진찰료를 마련해 외래부분의 손실 일부라도 보상할 것을 제안했다.
연구팀은 “시범사업 참여 의료기관은 외래환자를 줄이는 대신 중증환자에 대한 심층 진료를 제공할 수 있을 것”이라면서 “이에 대한 수가적용이 필요하다”고 밝혔다.