항목 늘리고 전체 의료기관 대상 '병원 질 향상 사업'으로 검토
심평원-보사연, 외부 연구용역 사업 결과 공개
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 의료환경의 변화와 의료질평가지원금제도와 중복 문제 등으로 가감지급사업의 개선 필요성이 제기된 가운데, 가감지급사업을 중장기적으로 ‘병원 질 보상 사업’으로 바꿔가야한다는 연구결과가 발표됐다.
구체적으로는 전체의료기관으로 사업범위을 확대하고 분석심사 등과 연계해 가감지급사업 대상 항목을 확대하는 방안이 거론된다.
건강보험심사평가원(이하 심평원, 원장 김승택)은 의료질 향상을 위해 요양급여 적정성 평가에 따라 의료기관에 진료비를 가산 또는 감산해 지급하는 ‘가감지급 사업’을 2007년부터 시행하고 있다.
2011년부터는 종합병원 이상 기관에 대해 급성심근경색증, 제왕절개분만, 급성기 뇌졸중에 대해 본 사업을 시작했다. 본 사업 시작 이후 급성기 뇌졸중(종합병원급 이상), 수술의 예방적 항생제 사용(병원급 이상), 외래약제 3항목(의원급 이상), 혈액투석(의원급이상)으로 확대됐다.
그러나 본 사업 이후 사람중심 보건의료시스템으로의 의료환경 변화에 따라 항목별 가감지급 모형의 정교화가 요구됐다. 더불어 2014년부터 의료질평가지원금 제도가 도입되면서 동일한 적정성평가 항목의 평가 결과를 놓고 보상을 차별화하는 가감지급사업과 중복문제가 나타나는는 등을 종합할 때 가감지급사업의 중장기적 개편 방향 정립 필요성이 대두됐다.
이에 따라 심평원은 한국보건사회연구원(이하 보사연)에 ‘가감지급 개선 방안’ 외부 용역 연구를 발주했으며, 이에 대한 결과가 최근 공개됐다.
보사연 연구팀은 현행 가감지급사업의 항목별 현황과 성과를 검토하고 개편 방향을 모색했다. 또한 가감지급사업에 대한 이해관계집단(학회·의료공급자·소비자 단체)의 설문조사를 실시해 개편 수요를 확인했다. 이를 바탕으로 연구팀은 현행 가감지급사업을 전 의료기관에 대한 항목단위 평가사업인 ‘병원 질 보상 사업’으로 전환·발전하는 방안을 구상했다.
■ 가감지급사업, 단기 중소병원 중심전환·장기 항목단위 심층평가 질 향상 유도
국민의료비 지출 가치 향상을 고려한 결과 연구팀은 단기적으로 가감지급사업을 중소병원 중심사업으로 전환할 것을 제안했다. 중장기적으로는 환자와 보호자에게 의미 있는 항목단위 심층평가와 질 향상을 유도할 것을 연구팀은 주장했다.
연구팀은 “전체의료기관으로 범위를 확대한 항목단위 사업의 차별적 운영을 실시하며, 평가와 보상의 관련성과 참여수준이 확보되면 기관단위 모형으로 전환과 항목사업의 유지 여부를 결정한다”고 설명했다.
■ 사업 다각화의 접근 항목 단계적 확대 : 분석심사와 연계
연구팀은 단기적으로는 의료 질 향상 지원 사업으로 개선을 제안했다.
연구팀은 “중소병원은 질 평가 데이터를 제출할 인력 부족 등 인프라를 갖추지 못할 가능성이 높으므로 사전적으로 질 평가 인프라를 구축하기 위한 목적 사업을 개발하여 질 향상 활동에 대한 인센티브를 지급하도록 해야한다”고 설명했다.
이어 중기적으로 심사체계개편 선도사업과 연계해 공통의 다빈도 단일 질환 시술의 질 향상·전문화 및 특화병원용 지표를 개발을 꾀할 것을 제안했다. 구체적으로 심사평가체계 개편의 선도사업(고혈압, 당뇨, 천식, COPD, 슬관절치환술)의 경제적 인센티브 기전으로 역할 정립해 나갈 계획이다.
중장기적으로는 단일 질환과 시술 단위로 ‘환자 보고 경험 및 결과’ 지표를 개발에 나설 것을 주장했다. 또한 질병부담 감소를 위해 서비스 가치 향상이 필요한 항목의 지속적 발굴을 함께 제안했다.
■ 가감지급사업 항목 확대·환자중심성 평가 확대
연구팀은 또한 분석심사 선도사업과 연계해 가감지급사업 항목 확대를 진행할 것을 제안했다.
타당도 중심으로 최소 영역을 설정하는 분석 심사를 통해 의무기록 자료 제출을 통한 심층 심사 진행하며, 상대적으로 넓게 분포하고 있는 기타 기관에 대해서는 ‘가치 기반 질 향상 가산 사업’ 확대해 나갈 것을 연구팀은 강조했다.
아울러 평가를 통한 인센티브 지급은 수가 방식 또는 사후 정액 지급 방식을 고려할 수 있다고 밝혔다. 다만 이럴 경우 지급 재정 범위 내 에서 적정한 수가 산정이 어려울 수 있으며, 사후 지출 통제의 어려움도 고려할 필요가 있다는 지적이 따라온다.
■ 가감사업 통합일원화·의사결정체계에서 의평조 산하 의료질 보상 분과 운영
연구팀은 가감사업의 통합 일원화도 개선 방안으로 제안했다. 우선 분산된 가감항목별 운영을 통합해 외부 대응과 내부 개선 효과를 확대한다는 계획이다.
구체적으로는 현재 개발중인 ‘적정성 평가 뱅크’를 기반으로 가감지급 사업의 운영체계 정립이 필요하다고 주장했다.
아울러 의료평가조정위원회 산하 ‘의료 질 보상 분과’를 운영해 의사결정의 효율화를 꾀한다. 해당 분과에서는 병원질보상사업 항목의 주기관리, 병원질보상사업 모형의 공통 운영 원칙 설정, 병원질보상사업 확대 항목 결정 등을 논의한다.