심사평가원, 치료재료 별도보상 기준 마련을 위한 연구 공개
치료재료 등재 시 분류체계 마련·알고리즘 통한 치료재료 가능 대상 분류 제안
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 급증하는 치료재료 사용에 대한 적정보상 방안이 요구되는 가운데, 적절한 치료재료의 보상기준 마련과 안전관리를 위해 치료재료 등재 분류체계 도입과 알고리즘을 통한 분류체계 분석이 필요하다는 의견이 제기됐다.
현재 치료재료 비용은 2018년도 기준 3조 1055억원으로 전체 요양급여 비용 중 5.6%규모를 차지하고 있으며, 지속 증가해 사용자에 대한 보험자 부담이 증가하고 있다.
특히 의료기술의 발전과 환자안전관리에 대한 사회적 요구 증가에 따라 고가와 일회용 치료재료 사용이 급증하고 있으나, 적정 보상이 되지 않고 있다. 이에 따라 행위료에 포함된 일반 치료재료에 비해 가격이 미반영된 고가 치료재료와 1회용 재료 등에 대해 별도 보상 인정이 요구되고 있다.
그러나 별도산정이 가능한 치료재료 중 품목별 급여 제품에 대해서만 청구자료를 활용한 사용현황파악 가능하며, 정액보상의 경우 일회용, 재사용 사용비율 등 세부적인 현황파악이 불가능할뿐만 아니라 비급여 품목은 사용현황 파악조차 불가능하여 안전관리가 요원한 상황이다.
이에 건강보험심사평가원(이하 심평원, 원장 김승택)은 서울대병원에 ‘치료재료 별도보상 기준 마련을 위한 연구’ 외주를 통해 상대가치와 연계한 등재원칙과 별도의 보상원칙을 마련해 일관성 있고 예측 가능한 치료재료 관리 체계 기반을 구축할 방안을 모색하고 나섰다.
서울대병원과 심평원은 해당 연구결과를 최근 공개했다. 연구팀은 문헌조사와 현황조사, 국외사례 등을 조사했다.
조사결과를 바탕으로 연구팀은 치료재료 등재 시 분류체계 마련을 제안했다.
연구팀은 “치료재료의 보상 관리를 위해서는 건강보험 원리에 따른 관리체계가 등재시점에 존재할 필요가 있다”면서 “이는 급여신청 재료 중 급여대상을 구분하고 급여 대상 군 중 별도보상군을 구분하며, 별도보상이 불가능한 포괄지불 대상 중에서 한시적 별도산정 군을 구분하는 정책적 의미를 가진다”고 설명했다.
구체적으로는 먼저 보험 적용에 적합하지 않는 보험적용 부적합군을 구분할 것을 제안했다.
사용법을 준수하는데 의학적인 전문성이 필요하지 않으며, 환자가 자가 구매 자가 사용 할 수 있는 치료재료에 대해 OTC MEDICAL DEVICE(편의사용 치료재료)로 구분하고 그 외 법률상 정의된 위생재료, 의약외품등의 구분을 치료재료 분류에 적용하여 보험적용 부적합 군을 구분함으로서 치료재료 목록 관리의 효율성을 도모할 수 있다는 게 연구팀의 주장이다.
또한 보험적용 적합 품목에서 개별평가가 필요한지 여부를 기준으로 개별평가가 필요한 군과 개별평가가 필요하지 않은 포괄군을 구분할 것을 연구팀은 제안했다.
이때 포괄군과 한시적 별도산정인정 군을 구분하되 포괄군은 그 사용이 필연적으로 특정 처치행위에 수반되는 것으로 개별 행위에 포괄 가능한 것을 대상으로 하고, 한시적 별도산정 인정군은 선별급여 가능 군과 포괄군으로 나눠 적합성 평가 등을 통해 포괄군으로 단계적 진입을 유도할 것을 제안했다.
이 밖에도 개별평가가 필요한 군은 별도산정군과 신의료기술을 세부 구분할 것 등을 연구팀을 주장했다.
또한 연구팀은 등재분류 체계 외에도 알고리즘을 통한 별도산정 치료재료 가능 대상을 분류할 것을 제안했다.
세부적으로는 1단계에서 대체가능성을 평가하며, 임상적 개선이 확인되지 않은 재료는 별도산정의 대상으로 고려하지 않기 위해 알고리즘 2단계에서는 유효성을 평가한다.
임상적 개선과 편의성 개선이 모두 확인되지 않아 유효성이 없는 제품의 경우 별도 산정하지 않으나 사회적 요구도가 높은 경우 편의생 개선이 확인된 제품에 준해 3단계 알고리즘을 적용할 것을 연구팀은 제안했다.
연구팀은 “알고리즘을 통해 등재분류체계 중 한시적 별도산정군과 별도산정군을 선별해 구분하는 것을 목표로 한다”고 설명했다.
이어 연구팀은 “별도산정 결정 알고리즘을 사용해 보험자는 해당 알고리즘에 근거해 의사결정을 수행하며, 평가위원회는 알고리즘의 판정 결과를 적용해 별도산정 여부를 결정하되, 일부 예외적인 사례를 인정할 수 있다”고 덧붙였다.