입원관리 적정인력 투입 보상구조 필요
의학관리 수준 비례해 지불·보상체계 마련 시급
직군 효율적 운영 위한 인력관리체계도 갖춰야
연세대 의과대학 예방의학과 교수
- 장성인 연세대 의과대학 예방의학과 교수
[의학신문·일간보사] 입원전담전문의 제도가 도입되고 있다. 지난 2016년 9월 입원전담전문의 제도의 시범사업으로 입원전담전문의 서비스 비용에 대한 급여 시범사업이 시작되었고, 곧 본사업으로의 전환을 눈앞에 두고 있다. 제도화의 첫 단계가 진행되는 것이다. 새로운 제도를 만들어 시작하는 것이니만큼, 지금 시점에서 제도 취지에 맞는 정책의 방향을 점검하고 진행과정에서 주의해야 할 것을 환기하는 것은 시의 적절하다. 이 글에서는 제도 도입의 배경을 되짚어 정책의 방향을 확인하고 취지에 어긋나지 않는 안착을 위한 진행에서의 중요 점과 구체적 방안에 대해 이야기하고자 한다.
입원전담전문의제도 도입의 배경을 말하면 보통 전공의 특별법에 의한 전공의 근무 인력의 감소 등으로 인한 환자 안전문제를 언급하지만, 그것은 표면적으로 드러난 일종의 증상에 불과하다. 왜 전공의 특별법이 환자 안전문제를 야기시킬 것으로 생각되었는지, 왜 전공의 특별법이 만들어지게 된 것인지를 생각해 보아야 이 제도가 필요한 근원적 배경을 이해할 수 있고, 그러한 상황을 해결하기 위한 방안으로써 이 제도가 나아가야 할 방향을 바르게 고민할 수 있다.
전공의특별법으로 인한 전공의 근무인력의 감소가 입원환자 안전에 큰 위협이 되었던 것은 수련병원에서 전공의가 입원환자의 직접적 의학 관리를 도맡아 해왔기 때문이고, 그 역할을 대부분 전공의가 해 왔던 것은 입원환자 의학 관리에 대한 보상이 적정치 못했던 건강보험의 수가 구조 때문이다.
입원료의 원가보전율은 낮은 반면, 입원을 발생시키는 행위(수술 처치 등)나 새로운 입원에서 발생하는 행위(영상검사 등)의 이익률은 상대적으로 높아, 더 높은 수익 창출을 위해서 입원환자를 증가시키는 인력 등 인프라는 주로 증원되고, 입원환자를 관리하는 인력에 대한 투자는 적어 결국 입원환자 관리가 전공의의 주된 업무로 전가된 것이다. 그렇기 때문에 이런 문제는 수술 등 특정 행위의 수가 수준을 높인다고 해결될 수 있는 것이 아니며, 오히려 입원이 필요한 행위의 수가 수준이 높아질수록 그런 행위를 할 인력이 보강되어 입원환자가 많아지고, 입원환자를 돌봐 줄 인력의 로딩은 더욱 커지게 되어 문제는 더욱 심각해지게 된다.
입원전담전문의가 필요한 배경은 입원환자를 관리할 의사인력의 공백이 생길 수밖에 없는 건강보험의 수가구조와 수준이므로, 이 정책의 1차적 목표는 의사인력이 입원환자 관리에 적정하게 투입될 수 있는 보상구조를 만드는 것에 있다. 전문의가 입원환자 관리를 할 수 있는 환경을 만드는 구체적인 방법으로써 인력과 직접 연결된 건강보험 급여 수가를 만들고, 현장에서 운영 가능한 구조와 수준을 정하고 있는 것이 현 단계다. 그러므로 지금 시점에서 필요한 정책적 과업은 입원전담전문의 서비스가 현장에서 운영될 수 있도록 현실적이고 현장 친화적인 구체적 정책 내용을 만드는 것이다.
다양한 수준의 의료기관에서 다양한 형태로 운영될 수 있도록 하는 유연한 구조와 수익률이 높은 대형기관 뿐만 아니라, 지역의 중소 규모의 의료기관에서도 운영할 수 있는 수가 수준 내지는 보상장치를 만드는 것이 지금에 당면한 가장 중요한 과제라 할 수 있다.
현실적이고 구체적인 정책 내용의 첫번째는 환자가 받을 수 있는 의학관리 수준에 비례한 지불·보상체계를 만드는 것이다. 이는 같은 수의 전문의 인력이 투입되더라도 중증도 등에 따라 운영 가능한 병상수가 다를 때 수입수준의 동등하도록 하여 다양한 중증도의 환자에 대해 서비스 제공이 가능하도록 하는 장치가 된다.
두 번째는 적정한 보상 수가 수준이다. 여기에는 다시 두 가지가 포함되는데, 하나는 운영 형태(평일만, 주말까지, 24시간)에 따른 구조적 차이를 두는 것이고, 다른 하나는 이 수가 수익만으로 운영이 가능한 수가 수준을 책정하는 것이다. 수가의 구조적 차이를 두는 것은 주말이나 야간 노동에 대해 적정 보상이 이루어져야 해당하는 형태의 서비스 제공이 현실적으로 가능하기 때문에 당연한 것이며, 구조에 다른 수가 수준의 차이가 적정하지 않으면 상대적으로 수익성이 높은 특정 형태의 구조만이 경영적으로 선호되는 결과를 초래하게 된다.
입원전담전문의 수가 수익만으로 운영이 가능한 수가 수준이 중요한 것은 서비스 제공을 하는데 발생하는 비용에 비해 낮은 비용 보상이 된다면 모자라는 부분에 대한 비용 투입은 다른 의료수익의 잉여에서 충당될 수밖에 없는데, 이런 수익구조는 서비스 행태의 왜곡을 초래할 수밖에 없기 때문이다. 정도의 차이가 있지만 기존에 입원환자의 의학적 관리가 수익성이 낮아 “값싼 노동력”으로 취급되던 전공의에게 전가되었던 것과 유사할 수 있다. 새로 만드는 인력 제도에서 그런 불합리한 구조를 만들 필요는 없다.
또 이런 자생 가능한 수가 수준이 중요한 것은 비용적 손해가 발생 함에도 불구하고 서비스의 운영 가능한 의료기관은 다른 부분에서 잉여 수익의 여유가 있는 기관뿐이기 때문이다. 즉, 규모가 크고 수익이 높은 기관에서는 이러한 비용적 적자를 충당하며 서비스를 제공 할 여력이 있고, 상대적으로 작거나 지역에 위치한 수익 수준이 낮은 기관에서는 적자에 대한 부담으로 운영이 어렵게 되어 빈익빈 부익부의 악순환이 발생할 가능성이 높아진다. 이것은 최근 관심이 높은 대형병원에의 환자 집중 문제에 대한 해결 노력에도 역행하는 것이다. 자생적 수준의 수가 책정이 어렵다면, 최소한 잉여 수익수준이 적은 기관을 배려하는 추가적 정책 수가라도 있어야 한다.
이 제도의 거시적인 목표는 임상 현장에 적정한 의사인력이 투입될 수 있는 구조를 만들어 입원환자 관리의 질을 높이고 환자 안전을 향상시키는 것이다. 이를 위한 정책형성의 다음 과제는 입원전담전문의를 관리하는 구조를 만드는 것이다.
이제까지 입원전담전문의 제도의 도입에서 진행된 것은 주로 인력과 연결된 수가를 만드는 것이었고 그것에 노력이 집중되었다. 그것이 우리나라의 의료 환경에서 가장 중요한 제도적 요소이지만, 단순히 수가 코드를 하나 만드는 것을 새로운 제도라고 할 수는 없다. 입원전담전문의를 운영하기 위한 수가를 만드는 것은 입원전담전문의 제도의 중요한 첫 단계일 뿐이지 전부가 아니며, 바로 이어져야 할 다음 단계는 제도의 직군이 효율적으로 운영될 수 있는 인력관리체계를 갖추는 것이다. 현장에서 인력을 운영할 수 있는 환경을 만들어 주는 한편, 그 인력이 제도의 목표를 이루기 위한 방향으로 효율적으로 투입되며 남용되지 않도록 관리할 수 있는 구조를 갖추는 것이 이 제도의 완성이라고 할 수 있다.
인력관리 체계는 이 직군에서 시작되어 병원 내 다른 의사직군의 관리체계까지 확대 되는 초석이 될 것이다. 병원 의사 인력의 적정 업무부담 관리가 최종적으로 환자 안전과 질 향상으로 반영될 것이고, 또한 그에 맞는 적정수준의 수가 개선으로도 이어질 것이다. 현재의 낮은 수가가 야기 시키는 과도한 업무, 과도한 업무에서 파생되는 낮은 원가, 낮은 원가를 반영하는 낮은 수가라는 악순환에서 환자와 의사 모두 피해자가 될 수밖에 없다.
이 제도가 온전히 그 정책방향을 지켜가서 왜곡됨 없이 완성된다면 우리는 이 제도를 기반으로 그간 쌓여온 많은 폐해를 개선시킬 수 있을 것이다. 이런 기회는 그렇게 자주 올 것이라 기대하기 어렵다. 그런 의미에서 이 제도를 단순히 당장의 의료비를 감축시키거나 인력의 공백을 최소의 비용으로 메우려는 수단으로 접근하는 것은 매우 경계해야 하는 태도이다. 이 제도를 통해 파생될 수 있는 많은 영향을 생각할 때, 온전히 제도의 목적과 방향에 맞는 제도형성 작업을 해야 할 것이며, 올해가 그것에 가장 중요한 시기로 보인다.