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장기요양 등급 판정 중증도 따라 분류·배분 필요
의료 집중도 낮은 환자 병원·시설 중간단계 마련

- 조항석 대한요양병원협회 정책위원장 / 연세노블병원장

[의학신문·일간보사] 65세 이상 노인인구수는 2017년 14%를 넘어 고령사회가 된 후 2020년 16%, 5년 후인 2025년 20%로 초고령 사회가 될 것으로 추계하고 있다. 2018년 기준으로 요양병원의 병상수는 30만 2929개로 우리나라 전체 70만 7349병상의 42.8%를 차지하고 있지만, 건강보험 진료비는 5조 5262억원으로 우리나라 전체 77조 6583억원의 7.1%를 차지하고 있다. 이 비율은 전년도 7.3%보다 감소하였다.

요양병원은 2005년 203개소에서 2015년 1372개소로 급증을 하였지만, 지속적인 규제 속에 2018년 1560개소, 2019년 1587개소로 증가폭이 둔화되었다. 요양병원에는 의사 5861명, 간호사 2만7021명, 조무사 3만1821명, 약사 1360명, 물리치료사 7814명, 작업치료사 2296명이 근무하고 있다.

반면 노인요양시설 정원은 16만3484명, 노인요양공동생활가정은 1만6944명이다. 장기요양기관에는 촉탁의사 2179명과 간호사 1472명, 간호조무사 7806명이 근무하고 있다. 2018년도 노인장기요양보험은 6조 8천여억원을 사용하였고, 이중 시설급여비는 2조9352억원이었다. 2017-19년간 최저임금은 34.6% 인상되었지만 같은 기간 요양병원의 수가는 1.7~2.1%인상되었다. 반면 요양원은 최저임금 인상분을 반영하여 수가를 인상하였기에 요양병원 수가보다 높다.

요양시설은 간호사가 없이도 운영이 가능한 곳으로 전체 요양원 중 70%에 간호사가 배치되지 않고 있다. 의료행위를 할 수 없는 곳인데 병원에 가야될 환자가 30%에 달한다. 이에 정부는 2019년 요양원에 “전문요양실”을 두고 의료서비스를 제공하는 시범사업을 시행하고 있다. 환자 6인당 간호인력 1인을 투입하고 촉탁의가 1주 1회 방문하는 내용으로 1일당 수가는 1등급의 경우 약값을 제외하고 9만7000원에 달한다. 반면 요양병원의 경우 “전문요양실”과 유사환자군인 의료고도(의사 2등급, 간호 5등급의 경우) 수가가 5만5500원이다.

의사, 간호사 모두 1등급일 경우에 7만 1680원이다. 요양병원의 사회적 입원때문에 의료비 증가한다는 배경으로 장기요양보험이 실시되었으나 오히려 비용이 더 들고 있다. 요양병원 및 요양원에서 사망한 자는 전체의 1/3 가량인 10만 명에 달한다. ‘호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률’이 마련되었지만 요양병원은 예외이다. 임종실 수가는 현재 입원형 호스피스 시범사업에 따라 책정된 1일당 27만2100원~47만5890원이다.

이분들이 요양병원에 입원하면 최고도 환자군이 되어도 8만870원으로 적절한 임종관리를 받을 수 없다.

요양병원은 2007년 일당정액제가 도입된 뒤로 자원을 투입하지 않아야 운영이 되는 구조가 되어 저질의료의 논란이 끊이지 않고 있다. 이에 정부는 근본적인 대책보다는 비용 보상이 없는 각종 규제정책을 지속적으로 시행해왔다. 일반 종합병원도 어려워하는 인증제도, 스프링클러 설치를 강제하였다. 10여년간 인센티브 제도는 전무하였고, 의료의 질을 높일 수 있는 제도라 할 수 있는 상급병실료 보험급여, 간호간병 통합서비스, 호스피스, 야간전담간호사 관리료, 상급병실 건강보험 적용 등의 제도에 요양병원은 제외 되었으며, 이미 법이 제정 되어있는 간병비는 지급되지 않고 있다. 당직간호사의 경우 급성기병원보다 오히려 더 많아야 하는 기관이 전체의 39%이다. 각기 병원은 생존하기위해 자원소모량이 적은 환자(경증환자)를 보거나, 병상수를 늘려야했다. 적절한 수가가 없어 병원으로서의 역할을 제대로 할 수 없을 뿐 아니라, 치매, 뇌졸중, 내과질환, 복합질환, 완화의료 전문 등으로 자연스럽게 발전되어 갈수 있게 유도되지 못하였다, 질 향상 및 환자 호전에 대한 동기부여가 없을 뿐 아니라 중한 환자를 다룰수록 경영이 악화되었다. 대학병원 같이 제대로 성장할 만한 토양이 조성되지 않았는데도 순기능을 살릴 정책은 없었다. 요양원보다도 낮고 “전문요양실”의 50% 남짓한 수가로 질 관리 할 수 있는 여건이 되지 않는데 지속적인 규제는 의료에 들어가야 할 비용을 더 줄일 수밖에 없어 질 저하가 가속화되었다.

요양병원은 치료와 몸조리(또는 돌봄, 수발, 간병)가 동시에 필요한 분이 입원하는 곳이다. 의료가 필요한 환자들에게 질병관리와 기능회복이 되도록 요양병원이 병원으로서의 기능을 충분히 감당 할 수 있게 역량이 강화 되어야하고, 돌봄의 기능을 감당하게 할 수 있게끔 하여야 한다. 의료 필요도가 높은 장기요양 1·2 등급 환자는 요양병원에서 적절한 치료와 돌봄을 받도록 하고, 의료 필요도가 낮은 3·4등급 환자는 요양시설로 가서 돌봄 서비스를 받아야 하는 것이 상식적인 것이다. 장기요양보험에서 등급을 판정할 때, 의학적 판단은 빠져있고 정작 의사소견이 가장 필요한 1등급 환자는 의사소견서 조차 받지를 않는다. 이에 대한 보완이 필요하고 질병 중증도에 따라 다시 분류 및 배분하는 작업이 필요하다.

2019년 11월 1일부터 요양병원은 입원환자 분류기준이 변경이 되었다. 의료의 집중도가 상대적으로 낮은 군은 수가를 낮추고 최고도와 고도환자의 경우 인상하는 수가인데 정부의 안대로라면 환자의 30%가 퇴원을 하게 되어 많은 요양병원들이 폐원을 하거나 심각한 경영상의 어려움을 겪을 것으로 전망된다.

그러나 이렇게 퇴원한 환자들을 지역사회에서 돌보아 줄 수 있는 요양원이나, 커뮤니티케어의 인프라가 제대로 마련되어 있지 않다. 이 환자군들을 위해 지금의 요양병원 기준보다 완화된 일본의 개호의료원 같은 병원-시설의 중간단계가 마련되어야 한다. 과소치료가 우려되는 환자군에는 행위별 수가를 책정해 충분한 의료적인 치료를 받을 수 있게끔 보완하여야 한다. 의료적인 기능이 많은 기관에는 충분한 의료적 인력이 보강되어야 하며, 그렇지 않은 경우는 의료적 인력을 낮출 수 있는 방안도 마련되어야 한다.

정부는 의료비 증가를 줄이기 위해 소위 사회적 입원환자를 지역사회로 돌리기 위해 커뮤니티케어를 하지만 그 비용이 얼마나 들지, 과연 질이 보장이 될지는 추계하고 있지 못하고 있는 것 같다.

좋은 방향이니까 추진하는 것으로 보이는데 이러한 인프라를 구축하기 위해서는 엄청난 시간과 재정, 제도가 필요하다. 이러한 인프라를 구성하기도 전에 준비 없이 요양병원의 입원환자에 대한 규제와 퇴출은 갈데없는 아픈 노인들에게 더 아픔을 주게 된다.

우리나라의 요양병원은 고령화로 문제를 겪고 있는 전 세계에서 새로운 모델이 될 수 있다. 곧 닥칠 초고령화 사회에 대비한 새로운 노인의료복지 체계가 필요하다. 선진국과의 단순비교보다 장점을 살려나가야 한다. 우리나라 요양병원은 세계최고의 접근도 및 저렴한 비용으로 양질의 의료서비스 제공할 수 있으며, 노인의학의 근간인 통합적·지속적·다학제적 접근이 가능한 곳이다. 요양병원을 바라보는 시각이 바뀌어야 한다. 국가가 노인의료를 보장하지 않고 요양병원으로 떠넘기며 문제가 있을 때마다 땜질식 규제처방은 지양해야 한다. 제대로 된 의료와 돌돔을 제공하기에 요양병원 수가나 제도가 과연 적정한지를 먼저 평가해야 한다. 기능을 강화할 방안 찾는 것이 시급하다. 사무장병원, 비리병원, 덤핑, 환자 유인행위를 색출하고, 간병제도를 확립하고 비용이 따르는 규제는 보상기전이 마련되어야 한다.