심혈관계 부작용 ‘리토드린’, 실패 시 2차 치료 대안 없는 ‘니페디핀’
아토시반 급여 앞뒤로 꽉 막혀 일부 임산부 수천만원 비용 소요
[의학신문·일간보사=김상일 기자]저출산으로 임산부에 대한 관심이 높아지고 있는 가운데 조산 고위험군 임산부들이 정부 탁상 급여 행정에 울음을 터뜨리고 있어 그 배경에 관심이 집중된다.
특히 일반 분만의 경우보다 조기진통 임산부가 부담해야 하는 비급여 진료비의 규모가 상당하다. 이 중 상당 부분이 고가의 자궁수축억제제 항목에 해당한다. 학계에서는 유일한 1차 치료제의 임산부에 대한 부작용 우려가 제기되고 있지만 정책의 엇박자로 유일한 대안에 대한 급여 기준이 까다롭기 때문이다.
■우리나라 조기진통 표준 치료 ‘리토드린’, 임상 현장에서 경험한 한계는?
현재 우리나라에서 사용되는 대표적인 조기진통 치료제는 리토드린 주사제다. 리토드린은 임신 22-37주의 조기진통 임산부의 자궁수축을 억제해 조산아 출산을 예방한다. 즉 조산으로 태아가 사망 또는 질병에 이환될 위험을 막기 위한 치료제다.
그러나 지난 2013년 리토드린이 임산부와 태아의 심혈관계, 호흡기 질환 발생 위험을 높일 수 있다는 안전성 속보 이후 미국은 속효성베타효능제인 리토드린의 경구제와 주사제의 시판을 중단했다.
유럽도 리토드린 경구제를 금지(주사제만을 제한적으로 허가)하고 있으며, 유럽 산부인과학회(RCOG) 가이드라인에 따라 조기진통 1차 치료제로 권고하는 아토시반을 주로 사용한다.
같은 해 국내 식품의약품안전처도 리토드린의 산과 적응증 사용을 금지했지만 이는 경구제에 한하며 주사제는 최대 48시간 동안 제한적으로 사용할 수 있도록 했다. 그러나 리토드린 등의 베타효능제 투여 시 임신부의 빈맥, 심계항진 등 심혈관계 부작용 발생률은 81.2%다. 반면 또 다른 치료제인 아토시반의 임신부의 심혈관계 부작용 발생률은 8.3%에 불과하다.
대한모체태아의학회 전남대병원 산부인과 김윤하 교수는 “리토드린 성분은 임산부 투여 시 폐 모세혈관 투과성 증가로 폐 부종 발생 위험이 증가할 수 있으며, 이 외에도 심박장애 및 심근허혈 등을 일으킬 수 있다”며, “리토드린 장기 투여의 임상적 이득이 낮다는 사실은 산부인과 전문가로서 당연히 잘 알고 있지만 마땅한 대안이 없고 그렇다고 포기하고 조산을 권할 수도 없으니 조기진통이 잡힐 때까지는 계속해서 리토드린에 의지할 수밖에 없는 상황”이라고 설명했다.
■국내 급여 해외에서는 거의 사용되지 않는 리토드린이 1차 표준 치료…정작 글로벌 표준 치료제인 아토시반은 투여 시기·횟수 제한
아토시반은 자궁 근육에만 선택적으로 작용해 자궁수축을 효과적으로 억제하면서도 모체와 태아에 대한 부작용은 리토드린보다 유의하게 낮다. 또한 다른 자궁수축억제제인 니페디핀과 비교한 임상 연구에서도 긍정적인 안전성 근거를 확보했다.
이런 아토시반을 국내에서 전혀 사용할 수 없는 것은 아니다. 오히려 오래 전에 건강보험 급여 목록에도 등재됐다.
하지만 유럽과 달리 우리나라 치료 현장에서는 아토시반이 아닌 리토드린이 1차 치료제로 되어 있어 리토드린을 쓰면서 버티고 버티다 최후에 사용하는 치료 옵션 정도로 여겨지고 있다. 가장 큰 이유는 까다로운 급여 기준 때문이다.
건강보험심사평가원의 급여 가이드라인에서 조기진통 1차 치료 옵션은 리토드린이다. 아토시반은 허가 사항과 달리 리토드린 치료에 실패하거나 심각한 부작용으로 사용이 어려울 경우, 즉 2차에만 급여가 적용된다.
그뿐 아니라 2차 치료에서도 3사이클까지만 제한적으로 급여가 적용되기 때문에 이후 비급여 사용분에 대해서는 전액 산모가 부담해야 한다.
또한 리토드린 1차 치료의 대안이라 할 수 있는 니페디핀의 경우, 현재 급여 가이드라인에 오직 리토드린만이 아토시반 투여 전 가용한 1차 치료제로 특정된 상황이기 때문에 분명한 한계가 존재한다.
즉, 니페디핀으로 1차 치료에 실패할 경우 2차 치료제로서 아토시반의 급여 적용이 불가하기 때문에 치료 현장에서는 제대로 사용되기도 어렵고 실제 사용량도 미미한 상황이다.
이에 전문가들은 조기진통 임산부의 안전하고 건강한 출산을 위해 임상적 경험과 판단에 따라 최선의 치료제를 선택할 수 있도록 조기진통 치료 보장성 강화를 촉구하고 있다.
대한모체태아의학회장 전남대학교 산부인과 김윤하 교수는 “조기진통을 겪은 산모는 평균적으로도 일반 산모보다 치료비 부담이 높은데, 조기진통이 잘 잡히지 않아 아토시반을 장기간 투여한 경우 한달 여 만에 천만 원 이상의 병원비를 떠안는 경우도 있다”며, “아토시반 이후 어떠한 대체 약제나 후속 약물도 나오지 않은 만큼 현재 가능한 선에서 각 임산부를 위한 최선의 선택이 가능하도록 아토시반에 대한 유연한 급여 기준 적용이 절실하다”고 강조했다.