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포괄수가제, 의료환경 변화 반영·지불정확성 높인다심평원, 7개 질병군 대상 포괄수가제 개정 관련 설명회 개최
현 수가 대비 6.5% 인상·선택진료 별도 보상…신포괄수가제와 동일 본인부담 계산식 변경

[의학신문·일간보사=이재원 기자] 지난 2012년 도입된 7개 질병군(수정체·편도·충수·탈장·항문·자궁·제왕절개) 대상 포괄수가제에 대해 심평원이 제도 운영상 미비점을 개선하고 고가의 치료재료 등 선택진료 항목에 대한 별도보상을 신설하는 등 의료환경 변화 반영·지불정확성을 높이는 방향의 개정을 실시한다.

건강보험심사평가원(이하 심평원, 원장 김승택)은 ‘7개 질병군 포괄수가 개편 관련 설명회’를 10일 심평원 서울사무소 지하 강당에서 개최했다.

앞서 복지부는 지난 11월 제22차 건강보험정책심의위원회 개최 및 안건 상정을 통해 내년 1월 1일부터 시행되는 7개 질병군 포괄수가 개정 주요 방안에 대해 밝힌 바 있다.

2012년 시행 이후 그간 7개 질병군 포괄수가는 별도의 조정기전 없이 매년 환산지수 등 일부 수가 변동만을 반영하고 있어 적정 지불수준에 대해 사회적 논의 및 개선 요구가 있었다. 실제 지난 2017년 시행된 보장성강화 대채에 따른 치료재료 별도보상과 정책가산 등이 포괄수가에는 미반영됐다.

심평원은 이번 설명회를 통해 앞선 복지부의 발표내용을 포함한 7개 질병군 포괄수가 개정안의 다양한 내용을 밝혔다.

■ 포괄수가, 현 수가 대비 6.5% 인상…치료재료 등 선택 진료항목 별도 보상

이번 개정을 통해 7개 질병군에 적용되는 포괄수가를 6.5% 인상하고, 수술 후 유착방지제 등 9개 치료재료를 별도 보상하는 방향으로 포괄수가가 개편된다.

질병군별로는 편도(21.3%)의 수가상승이 최대로 나타났으며, 탈장(14.1%), 수정체(10.1%), 자궁(9.5%), 충수(2.7%), 제왕절개(1.5%), 항문(현행과 같음) 수술 순으로 수가가 개선된다.

또한 의료의 질 제고와 환자 접근성을 보장하기 위한 선택 진료항목 별도 보상도 실시한다. 그동안 포괄로 묶인 고가 치료재료 등은 임상적 활용이 제한적이며, 환자 선택이 불가능하다는 단점이 존재했다.

별도보상 대상은 동반질환의 진료를 위한 행위·약제·치료재료는 제외한다. 단가가 해당 질병군 수가의 10%이상인 고가항목과 신포괄수가제에서 ‘비포괄’로 운영되는 치료재료를 우선 검토하는 방식으로 진행될 예정이다.

또한 신포괄수가와 동일하게 급여항목은 80%를 보상하고, 20%는 포괄수가에 반영하며, 절삭기와 유착방지제 등 선별급여 항목은 100% 별도 보상할 계획이다.

■ 진료비 계산식 변경…본인부담계산식, 신포괄수가제 모형과 동일하게 변경

이번 포괄수가제 개정에서는 국민건강보험법 시행령 개정에 따라 7개 질병군 포괄수가 진료비 계산식이 일부 개정된다.

기조 질병군별 상대가치점수와 고정비율로 산정되던 본인부담계산식이 질병군별 기준점수와 일당점수 등을 이용해 산정된다.

개정된 본인부담 계산식에 활용되는 질병군별 평균입원일수도 개정에 나선다. 질병군별 고정비율을 삭제하고 평균입원일수와 정상군 입원일수 대부분을 감소시켰다. 자궁질병군의 경우 평균입원일을 최대 2.73일 감소시켰다.

또한 질병군 상대가치 점수를 개정해 질병군 급여 일반원칙에 따라 매년 질병군별 포괄수가 행위 점수당 단가와 약제·치료재료 상한금액의 변화를 반영한 수가 산출에 나선다.

이 밖에도 수정체 수술 시 비급여 렌즈를 사용하는 경우 포괄수가에서 인공수정체 비용을 제외하고 산정하도록 했다.

그간 수정체 수술 시 비급여 렌즈를 사용하면 환자가 전액 비용을 부담하나 포괄수가에도 이미 반영돼 이중보상된다는 지적이 있어왔다.

또한 자궁수술 등 비급여 로봇보조 수술을 받는 경우 포괄수가에서 제외하는 한편, 의료의 질 향상을 위해 신설된 야간간호료를 7개 질병군 포괄수가에서도 별도 산정할 수 있도록 개선한다.

특히 산부인과 가산에 대해서는 기타 자궁수술 및 자궁부속기수술 시 임신출산 능력을 보존한 경우 질병군별 고정비율에 30% 가산하던 현행 방안에서 현 산부인과 가산 진료비에 해당하는 수준으로 질병군별·요양종별 가산수가를 산출하게 된다.

공진선 심평원 포괄수가실장은 “이번 수가개편은 2012년 병·의원급 7개 질병군 포괄수가제 당연적용 이후 의료 환경 변화를 반영해 지불정확성을 높이고, 제도 운영상 미비점을 개선했다”고 밝혔다.

이재원 기자  jwl@bosa.co.kr

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