출혈 관계에서도 임상적으로 우위…VKA 대비 우수한 효과-안전성 입증
[의학신문·일간보사=김상일 기자]경쟁이 치열한 NOAC 제품 중 BMS-화이자제약 엘리퀴스를 사용한 항혈전 요법이 현행 VKA를 사용한 3제 요법을 빠르게 대체해 나갈 것으로 주목된다.
항응고-항혈소판제 병용 시 출혈 발생 위험이 증가해 효과적인 항혈전 요법을 찾기 위한 연구가 지속되고 있는 상황이다.
NOAC 시장에서는 2017년 자렐토(성분명: 리바록사반 / 연구명: PIONEER AF-PCI)와 프라닥사(성분명: 다비가트란 / 연구명: RE-DUAL PCI)가 경피적관상동맥중재술(PCI) 치료를 받은 심방세동 환자를 대상으로 각각 항혈소판제 병용에 대한 연구결과를 발표한 바 있다.
올해 3월에는 엘리퀴스(성분명: 아픽사반)가 급성관상동맥증후군(ACC)에서 ‘AUGUSTUS’를, 9월 릭시아나(성분명: 에독사반)가 ESC에서 ‘ENTRUST-AF PCI’를 발표하며 4개의 NOAC 모두 관상동맥질환을 동반한 심방세동 환자의 데이터를 가지게 됐다.
이 가운데, 엘리퀴스의 AUGUSTUS 임상은 독특한 연구 디자인으로 설계됐다. 엘리퀴스와 비타민 K 길항제 그리고 아스피린과 아스피린 위약 간의 비교 분석을 모두 포함하며 가장 폭 넓은 치료군 비교가 진행됐다.
특히 AUGUSTUS에서만 현행 치료 요법인 `3제 요법` 비교가 이뤄졌으며, 이와 독립적으로 P2Y12 억제제와 항응고제(엘리퀴스 또는 비타민 K 길항제) 치료를 받는 환자에서 아스피린과 위약 간의 비교를 진행해 아스피린을 제외한 2제요법이 3제요법 대비 안전한 치료 전략이라는 강력한 근거를 마련하는 등 다양한 임상적 의미를 가지고 있다.
출혈에서도 엘리퀴스 치료군이 비타민 K 길항제 치료군 대비 유의하게 낮은 것으로 나타났으며 VKA 치료군 대비 6개월 차 사망 또는 입원 비율이 더 낮았으며, 사망 또는 허혈성 사건 발생은 유사했다.
AUGUSTUS의 긍정적인 결과는 지난 8월 미국중재시술학회에서 발표된 세부 환자군 별, 입원 항목 별로 이뤄진 2가지 AUGUSTUS 하위 분석 결과에서도 다시 한번 확인할 수 있었다.
이와 함께 ACS/PCI를 동반한 심방세동 환자의 현행 치료전략은 VKA를 통한 3제요법으로, 급성 관상동맥증후군 후 1-6개월 동안 처방되고 있다. 하지만 AUGUSTUS 연구에서 VAK를 통한 3제요법보다 엘리퀴스를 사용한 3제요법 또는 2제요법이 주요 출혈 감소에 우수한 결과를 보였다.
이에 엘리퀴스는 현행 치료 전략보다 효과적이며, 최근 3제요법에서 2제요법으로의 전환이 대두되고 있는 항혈전 치료 현황에서 엘리퀴스를 사용한 2제요법이 효과적이라는 강력한 근거를 마련한 것.
이러한 결과를 바탕으로 최근 발표된 대한부정맥학회의 가이드라인에서도 ‘3제요법과 2제요법을 할 때 NOAC은 출혈 위험성 측면에서 VKA보다 일반적으로 안전하므로 우선적으로 사용되어야 한다’고 권장됐다.
이러한 변화는 2019 ESC에서 당뇨병 및 만성 관상동맥증후군 가이드라인 개정안에서도 확인할 수 있다. 지난 2013년 ESC 가이드라인에서는 비타민K 길항제와 DOAC의 사용을 동시에 추천했으나, 이번 개정 가이드라인에서는 아픽사반을 포함한 4개의 NOAC을 VKA 보다 우선 사용하도록 권장했으며, 가장 높은 권고등급인 'IA'수준으로 명시했다.
이는 AUGUSTUS 등 4개의 NOAC 연구들이 모두 완료된 후 종합된 평가를 바탕으로 반영됐으며, 앞으로 개정될 가이드라인의 시작점이라는 점에서 큰 의미를 갖는다.
이처럼 국내 NOAC 시장에서 릭시아나, 자렐토에 이어 매출이 3위권에 있는 엘리퀴스의 임상적 결과가 시장에 어떤 영향을 끼칠 수 있을지 주목된다.